viernes, 18 de enero de 2013

Nosología psiquiátrica: evolución histórica y estado actual


Evolución histórica

Estudiar la evolución histórica de la nosología psiquiátrica es estudiar la historia de la psiquiatría. Nos basaremos para ello en dos obras imprescindibles: Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna, de Lantéri-Laura y Los fundamentos de la clínica de Bercherie.

Para Lantéri-Laura, desde el final del Siglo de las Luces hasta la mitad del XIX, es posible establecer un periodo durante el cual las tradiciones psiquiátricas francesas y germánicas, así como también las italianas o inglesas, a pesar de sus muy numerosas divergencias, reciben desde el principio y sin lugar a dudas el postulado según el cual el campo propio de la psiquiatría entraña una afección única, una enfermedad, por supuesto, pero diferente de todas las demás enfermedades y que, entre muchos autores, Pinel propuso, con éxito, denominar alienación mental. Este paradigma constituye la principal característica de este primer periodo de historia de la psiquiatría, y la unidad de la afección es lo que sin duda alguna constituye su rasgo más esencial. Como señala Lantéri-Laura, atribuir una fecha concreta a su comienzo y terminación resulta inevitablemente algo arbitrario, pero él propone unos límites temporales a condición de no concederles más valor que desde el punto de vista práctico y convencional. El periodo en que domina el paradigma de la alienación mental puede tomar como fecha de inicio el otoño de 1793, cuando la Comuna de París designa a Pinel para el Hospicio de Bicêtre. Esta precisión cronológica es discutible, pero tiene dos ventajas. Por una parte, demuestra que las ideas y los personajes en cuestión pertenecen, al menos en su comienzo, al siglo XVIII, que va a prolongarse desde luego hasta el XIX, de forma que la psiquiatría tenderá a pasar directamente de la Enciclopedia al positivismo, con muy pocos lazos de unión con el romanticismo, salvo en algunos aspectos de la psiquiatría alemana. Como terminación, Lantéri-Laura fija el año 1854, cuando J.-P.Falret, adversario indiscutible de la unidad de la patología mental, publica el artículo de ruptura, titulado De la non-existence de la monomanie. Este paradigma, aunque fue desdibujándose progresivamente, va a legar a la psiquiatría de los siglos XIX y XX la cuestión siempre actual de la unidad de la locura.

El segundo paradigma es el de las enfermedades mentales. Éstas designan dos modificaciones radicales en relación con lo que significaba la alienación mental; por un lado, la patología mental considera que debe aplicarse para distinguir cierto número de afecciones irreductibles entre sí, cuyo conjunto, puramente empírico, escapa a la unidad y a la unificación; por otro lado, esta misma patología mental renuncia a constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina y quiere formar parte de ella, como el resto de sus ramas, en contra de lo que exigía el paradigma anterior. Como fecha de finalización se puede fijar el año 1926, en el que se celebra en Ginebra y Lausana el congreso en el que Bleuler expone su concepción sobre el grupo de las esquizofrenias, de las que tan pronto habla en plural como en singular, y que sólo puede abordarse a la luz del concepto de estructura psicopatológica

A partir de este momento, bajo las influencias cruzadas, a menudo convergentes y a veces antagonistas, de la Gestalttheorie de Koehler y de Koffka, de la neurología globalista de Goldstein, así como también de Head, de la filosofía fenomenológica y del psicoanálisis de entreguerras, el nuevo paradigma se impone de una manera bastante concreta como el que va a conciliar, eficazmente pero a su manera, un cierto retorno a una unidad, de cuyo alejamiento muchos se lamentaban, con el mantenimiento de cierto número de subdivisiones inevitables. Esto es lo que lograba en gran medida el paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas. Éste se ha mantenido durante mucho tiempo, y como posible fecha de finalización se le podría poner el otoño de 1977, momento en que la psiquiatría mundial perdía a Henri Ey. Él mismo, y tal vez incluso más Minkowski, supieron introducir en psiquiatría, de una manera crítica aunque fecunda, este concepto de estructura que, con una acepción por otro lado diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la lingüística y la antropología social.

Pasemos ahora a glosar algunas reflexiones de Bercherie en la obra previamente citada. Hablando sobre la situación de la clínica clásica en lo que suele considerarse aproximadamente su momento de terminación, sobre los años 20 del siglo pasado, señala que existen tres grupos de fenómenos patológicos que han sido progresivamente individualizados: los síndromes orgánicos, la patología constitucional-reaccional y, finalmente, el grupo de psicosis al cual, bajo la influencia de los psicoanalistas, se le reservará el término y que los alemanes llaman psicosis endógenas. Se detiene en la delimitación de este grupo de las psicosis endógenas, para el que la escuela alemana mantiene una división en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere lo que Bercherie considera una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crónicos) y maníaco-depresivas (fases agudas). Las excepciones evolutivas son la regla. Por otra parte, la escuela francesa, siempre más ligada a la “morfología” clínica, tenderá a oponer una división tripartita a esos enfoques: demencia precoz, delirios crónicos, psicosis maníaco-depresiva; una cuarta clase no deja de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas. Pero cualquiera que fuese la división adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos mixtos, atípicos, inclasificables. Por otra parte, entre la patología constitucional y las psicosis endógenas, siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. En esta línea están los trabajos de Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicógenos de los delirios procesuales que llevaron a la declinación de la noción de paranoia. En Francia el problema es el mismo, entre ciclotimia y maníaco-depresivo, delirio paranoico con base constitucional y delirios crónicos, esquizomanía y demencia precoz, “psicosis” histéricas y bouffées delirantes, la frontera es muy frágil y siempre diferente según los autores. Otro de los problemas que señala Bercherie a la hora de la ordenación nosológica es que numerosas psicosis orgánicas no cesan de simular “los otros dos grupos de perturbaciones”.

Los hechos, pues, imponen una erosión continua a las clasificaciones mejor fundadas y más pacientemente establecidas. En este momento de los años 20 del siglo pasado, el análisis clínico había alcanzado una tal perfección que ya no existe la esperanza de que el futuro resuelva las cuestiones pendientes por un acrecentamiento de la agudeza de la observación. Pinel había fundado la clínica sobre la certidumbre de que los fenómenos aparentes correspondían a las inalcanzables realidades subyacentes. Como se pregunta Bercherie, ¿acaso el círculo no se ha cerrado y la clínica no ha terminado por volver a sus premisas inventadas? Diversas actitudes aparecerán como reacción a este golpe de la realidad. Por una parte, la reacción dogmática, que consiste en defender, contra toda evidencia, la división tripartita. Se ha llegado a rechazar, por ejemplo, toda relación entre los temperamentos basales descritos por Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y síndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirán a las cosas confundirse. Por otro lado, la reacción ecléctica, que tiene el mérito de tomar cuenta de las objeciones fácticas, pero cree encontrar una solución en el borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Supone olvidar que en la mayoría de los casos, el edificio nosológico está confirmado por la observación. Un ejemplo de esta reacción sería el Jacksonismo de Ey. Otra posible reacción sería más empírica, consistiendo en decidirse a hablar de síndromes en lugar de entidades y dar a éstos una etiología y una evolución variable.


Estado actual

Siguiendo el trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat titulado Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, dedicaremos ahora unas líneas a describir, desde el punto de vista de estos autores, que compartimos, el estado de la nosología actual marcado por los manuales DSM-IV-TR de la APA y CIE-10 de la OMS.

Las últimas versiones de los DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) de la Asociación Psiquiátrica Americana tratan de presentarnos, sobre un fondo supuestamente “ateórico”, el conjunto de la patología mental ordenado en categorías nosográficas a partir de las manifestaciones que ellas presuntamente revelan. Se pone de manifiesto una ingenuidad epistemológica tanto más llamativa cuanto que se confía ciegamente en que los hechos concretos sean captados por cualquier observador de una manera directa e imparcial; se cree, además, que las únicas discrepancias posibles respecto a la objetividad de los fenómenos provienen del desvío que introducen las interpretaciones. Esta forma de empirismo banal, asentada en el principio baconiano según el cual la naturaleza se muestra a sí misma mediante hechos y fenómenos objetivos y directamente observables, culmina a la postre por ofrecernos una especie de mercado persa de la patología mental donde la nosología es degradada a mera semiología.

Las muchas categorías propuestas adolecen de principios organizadores, pues esos síndromes clínicos son aprehendidos en sus aspectos más superficiales a despecho de cualquier consideración estructural, es decir, orillando esos elementos invariantes y esas configuraciones que se cristalizan merced a las posiciones y relaciones que ocupan en determinada estructura. Además, la semiología que les sirve de guía es bastante ruda, ya que apenas logra trascender los fenómenos más conspicuos; bien distinto es el caso de las semiologías clásicas desarrolladas por Séglas, Chaslin o Clérambault, aquí totalmente ausentes.

En 1952 apareció el DSM-I, que proponía una taxonomía basada esencialmente en el funcionalismo de Adolf Meyer. Para nada ateórico, el DSM-I articuló la tradición psiquiátrica y el psicoanálisis mediante el concepto de “reacción”, promoviendo una concepción de las patologías mentales como formas de reacción de la personalidad ante factores distintos (psicológicos, sociales, orgánicos, genéticos, etc.). El DSM-I, influido también por Menninger, prestó especial atención a las neurosis y a los mecanismos de defensa.

El término “reacción” fue eliminado en el DSM-II, editado en 1968, siguiendo los principios de su antecesor pero siendo menos explícito en cuanto a su orientación teórica. Ya el DSM-III, de 1980, define su orientación como “ateórica”, desapareciendo el concepto de neurosis y limitándose el valor heurístico del concepto de psicosis, así como mostrando la tendencia a considerar las ciento cincuenta categorías propuestas como “válidas” y “fiables”, culminando en una taxonomía “descriptiva” que pone en entredicho cualquier tipo de psicogénesis, es decir, de implicación subjetiva en el trastorno. El DSM-III impuso el modelo médico en psicopatología, articulado con el behaviorismo por medio del empirismo, tan querido éste por uno y otro. A pesar del ideal de crear un lenguaje común que contentara a especialistas de diferentes orientaciones, las notables inconsistencias, confusiones y discordancias de algunos de los criterios diagnósticos propuestos y de las categorías resultantes promovieron su pronta revisión. Así surgieron el DSM-III-R, en 1987, y el DSM-IV, en 1994.

Como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, los dos últimos manuales de esta saga (el DSM-IV-TR apenas tiene diferencias reseñables con respecto al DSM-IV) pretenden cada vez más construir una clasificación basada en evidencias empíricas. Ésta es quizá la razón por la cual no se habla de sujetos, ni siquiera de individuos o personas, sino exclusivamente de enfermedades. Por otra parte, a pesar de ser un catálogo tan exuberante de trastornos mentales, de incluir un sistema diagnóstico multiaxial y pretenderse basado en evidencias experimentales, “el DSM-IV no asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales”. Esta taxativa afirmación de sus autores contrasta sobremanera con la apariencia que se transmite en la descripción de cada una de las categorías, pues pareciera que se trata de entidades discretas y perfectamente delimitadas según el modelo de la patología médica, es decir, asentadas en el inequívoco isomorfismo entre los síntomas y las categorías descritas. Tal ha sido la interpretación que habitualmente se ha hecho de ello, ya que han sido muchos los autores que han intentado establecer una correspondencia directa entre diagnóstico DSM y tratamiento específico.

Otro de los aspectos centrales de los últimos DSM es el empleo del término “trastorno mental”. Quizá los autores han tratado de evitar previsibles polémicas de haber empleado “enfermedad mental” en lugar de “trastorno mental”, mas no por ello disfrazan su visión médica de la psicología patológica. El DSM-IV da una definición sindrómica del trastorno, empeñándose en orillar cualquier referencia a la subjetividad, aunque bien es cierto que no lo consigue del todo en algunas de las categorías descritas, como es el caso del “trastorno facticio”.

Los partidarios del DSM-IV alaban su fácil manejo y el hecho de disponer de respuestas diagnósticas para casi todo cuanto se encuentran en su quehacer profesional. Sin embargo, esta taxonomía descriptiva (como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, sería erróneo considerarla una nosografía basada en una psicopatología) evidencia un buen número de fisuras que es preciso mostrar. Además de pretender anegar la psicopatología clásica y el psicoanálisis, resultan impactantes los criterios extraclínicos que se conjugan en ese manual, revelándose decididamente al servicio de los intereses económicos de la industria farmacéutica y de las compañías de seguros médicos, tal como puede apreciarse en la progresiva inflación de trastornos de ansiedad, afectivos y psicóticos, es decir, los que corresponden a los tres grandes grupos de psicofármacos. Por otra parte, resulta conmovedor que una nosotaxia tan prolija no termine por demarcar trastornos discretos y precisos en sus límites diferenciales, llegando a abogar por un continuum entre la patología y la normalidad, así como entre los distintos trastornos entre sí.

No menos preocupante resulta el hecho de que esta clasificación se haya pretendido convertir en un manual de psicopatología, a la que termina por degradar de todos sus valores. Asimismo, este catálogo de trastornos, puesto que flaquea a la hora de establecer cualquier principio organizador, presenta un ámbito de aplicación tan lato como confuso: no sólo presta sus servicios a los profesionales de la salud mental, sino a jueces, educadores, agentes de seguros y personal de la administración. Finalmente, antes que limitar sus pretensiones a un cierto consenso terminológico entre profesionales de muchas orientaciones y culturas, el empleo que se ha hecho de los últimos DSM desde los estamentos médicos y psicológicos, sanitarios y académicos, ha tendido a asentar la vieja noción de entidad nosológica natural, aquella que pretendía describir un proceso morboso o enfermedad según el modelo de la medicina interna: etiología, patogenia, anatomía patológica, sintomatología, curso y evolución. La enseñanza de la psiquiatría clásica se ha transformado así, lamentablemente, en una mera técnica y una huidiza práctica clínica de la atención de las enfermedades mentales, a las que se ha terminado por sustraer toda brizna de subjetividad.


Hasta aquí, el resumen del trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat. Como sin duda sabrán, tenemos ya a punto de salir el DSM-V. Múltiples voces se han alzado contra él desde los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que parece conservar ese ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo (o de varias cosas a la vez, prodigios de la comorbilidad). Con la excusa de lo malo que sería para una persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente padeciese (se podría escribir tanto sobre esto), parece no haber problema en diagnosticar por el camino a montones de personas, hasta ahora sanas, como enfermas. Allen Frances, uno de los autores del también más que criticable DSM-IV ha escrito en contra de la nueva versión (como recogimos aquí) y el siempre interesante blog Neuroskeptic nos deja una entrada sobre la lamentable concordancia entre observadores de los diagnósticos del nuevo manual. Y es que, al final, ni siquiera el manido argumento de que los DSM y CIE proporcionan un lenguaje común a los clínicos, se va a sostener, dado la escasa fiabilidad de dichos diagnósticos entre diferentes clínicos. Y ya de validez, ni hablemos. 

Como tantas cosas que dábamos por inamovibles a otros niveles (económicos, políticos, institucionales...), el poder absoluto de los DSM parece sufrir ciertas grietas, a juzgar por las críticas que recibe, que no recordamos tan abundantes para las anteriores ediciones... A ver si es verdad que algo se mueve (insistimos: a muy variados niveles) y las cosas pueden incluso mejorar (aunque nos tememos que para eso tengan que empeorar mucho más primero).

Y sobre todo  a ver qué hacemos cada uno en nuestra parcela.


21 comentarios:

  1. No osaré comenzar de cero en un debate titánico, pero para mí estos debates que, mas que sobre "clasificar al enfermedad" versan sobre semiologia son tan provisionales como lo era, en su dia, el debate del "parkinsonismo": enfermedad de parkinson, PSP, atrofia multisistémica, cortico-basal, Binswanger, secundario...

    Es decir, una clasificación clínica, basada en la semiología, en la presentación de la enfermedad que, en el caso de la enfermedad cerebral (mental o no) es necesariamente heterogenea, está condenada al sesgo y al fracaso. Es decir, a la provisionalidad. Con algo nos tenemos que manejar pero sorprende la completa ausencia de pruebas complementarias o, como mínimo, el afán por conseguir desarrollarlas... Pero que le vamos a hacer. Tendrán que pasar más decadas para que cambie el paradigma...

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  2. Hay un psiquiatra (de cuyo nombre no me quiero acordar) de gran reputación y que trabaja en el hospital más grande de España, que cada niño "problemático" que llega a su consulta sale diagnosticado con TDAH. Su diagnóstico se basa "objetivamente" en lo que la ciencia psiquiátrica oficial le dice, a través de estudios hechos a partir de ciertas tradiciones clínicas y postuladoos teóricos.

    Pues bien, medicar (¿o deberíamos decir "drogar"? a niños con metilfenidato es unicamente comprensible desde cierta tradición psiquiátrica. Y desde ciertos postulados teóricos (aunque se presenten como ateóricos en el DSM) que subyacen a la disciplina. El debate acerca del estatus epistemológico de las clasificaciones psiquiátricas no es que sea estéril, es que hoy es más necesario que nunca, pues la psiquiatría biológica (cuyo resultado más conocido es el DSM IV...y V) se presenta como ateórica (pero ofreciendo una clasificación muy detallada de síntomas y categorías diagnósticas...como si ésto se pudiera hacer sin una teoría subyacente acerca de la psico-pato-logía, del ser humano y de la mente!!!) eludiendo así el debate epistemológico sobre las "enfermedades mentales", las clasificaciones psiquiátricas, la teoría de los síntomas, etc. etc.

    Un saludo y enhorabuena por el blog, de lo mejorcito que he visto sobre estos temas.

    Luis.

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  3. Como ya decia no entraré en polémicas de nuevo, pero decir que el diagnóstico de TDAH es "objetivo" es mucho decir. Que la psiquiatría biológica pretenda tratar a los pacientes como si conociera a ciencia cierta (nunca mejor dicho) los mecanismos, dista mucho de que los diagnósticos y los procedimientos actuales sigan un proceso objetivo.

    En el anterior comentario me lamentaba de la completa ausencia de criterios "objetivos", de biomarcadores, de pruebas complementarias. Hoy recibo el Annals of Neurology y parece que su editor opina lo mismo al respecto del DSM-V. Feroces batallas al respecto de clasificaciones diagnósticas sólo pueden darse cuando no hay objetividad. Y la objetividad en la psiquiatría, incluida la biológica, está en serio entredicho, lo cual es un enorme problema para los pacientes.

    Para el quiera leer el editorial al que me refiero, aqui lo tiene libre:

    https://www.dropbox.com/s/arg8euuk2201mwt/%2CDanaInfo%3D.aoonlrjrpj0k2-M-x1vESw98%2B23841_ftp.pdf

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  4. Extraigo del editorial que mencionas:

    "We are hopeful that DSM-VI will be the first to incorporate biomarkers for diagnosis of at least some of the conditions contained in the new manual".

    Desde luego, es un deseo loable pero, hasta donde yo entiendo, confiar en la llegada de futuros mejores que aún no existen es más propio de visiones religiosas que de planteamientos científicos.

    Dado que el editorial admite que hoy en día no existen tales biomarcadores, sigo considerando que la psiquiatría y sus clasificaciones distan mucho de la objetividad tal y como la entiende el modelo médico-biológico de enfermedad.

    Un saludo.

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  5. Efectivamente, coincidimos en la ausencia de objetividad tal y como se entiende en otras especialidades. La diferencia es que el editorialista confia en tiempos mejores insistiendo en la necesidad de la aproximación biológica, no en la negación de su importancia o la defensa de las ade los modelos psico-sociales.
    Digamos que el déficit de objetividad viene dado por un déficit de conocimiento que, a su vez, es secundario a una equivocación sistemática del objeto y métodos de estudio de la disciplina en cuestión.

    Fíjate en esas frases clave en las que habla de la ausencia de sustrato biológico conocido en los tics y las distonias y de la existencia de anomalias biológicas conocidas en la esquizofrenia.

    Ese es el meollo de la cuestión...

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  6. Por cierto, ni que decir tiene que malas clasificaciones llevan a malos tratamientos... Porque no es lo mismo tratar una enfermedad de Parkinson que un parkinsonismo vascular. Y si los clasificaramos por síntomas como hace el DSM, ambos serían la misma enfermedad o enfermedades del mismo espectro. Y una se trata con levodopa y la otra con aspirina, antihipertensivos, estatinas y control de factores de riesgo...

    Un saludo

    PD: reconocedme que es, cuando menos, anómalo, que en una disciplina aparentemente científica, haya discusiones, rabietas y artículos en el New York Times cuando se trata de clasificar la enfermedad. En la diabetes, como en la esclerosis múltiple, eso no pasa...

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  7. No existen biomarcadores porque no hay "enfermedades mentales". La Psiquiatría ha construido un edificio a base de categorías psicopatológicas que no tienen una base biológica, por lo tanto no se pueden encontrar marcadores biológicos. La psicopatología describe síntomas y los agrupa en síndromes. Clasifica, nombra e inventa categorías diagnósticas sin una puebra biológica. Y esto se hace por un prejucio "cientifista", que trata de aplicar la metodología científica a todos los ámbitos, incluido el ser humano, sin percatarse que en las "enfermedades mentales" lo que está en juego es el continuo entorno(material)-individuo-sociedad(cultural y simbólico).

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  8. La ciencia, en su proceso de expansión, ha colonizado la esfera del sufrimiento humano, y lo hace por medio del modelo médico, que trata de patologizar el comportamiento y el sufrimiento psíquico. Por eso una vez los esclavos que huían de sus amos fueron "psiquiatrizados" (drapetomanía), lo mismo que las "histéricas", neuróticos (éstos ya no están de moda), catatónicos (de éstos ya no hay como cuando existían los manicomios...¿por qué será?), los disidentes (esquizofrénicos paranóicos), los adictos al juego (ludópatas), alcohólicos (ahora son enfermos mentales), niños insoportables (TDAH), homosexuales, transexuales, suicidas...seguimos? depresivos, Bipolar II, maníacos...¿Que existen "síntomas" (pero "síntoma" ya es un concepto tomado del modelo médico!!!) como alucinaciones auditivas, ideas paranoicas, manías, etc...¿y? El modelo médico ya sabe la respuesta: todo desvío de la norma es una enfermedad mental, pero ¿qué es la norma? ¿Acaso no hay muchísima gente que oye voces y no está psiquiatrizada (ni lo necesita...por su bien!!!)?¿O tienen obsesiones (el dinero, el lujo, el reconocimiento social...)?¿o maniáticos (acumular objetos, el orden, la limpieza...)? Esto son modos-de-ser-en-el-mundo tan "válidos" como otros (aunque conduzcan al sujeto al desastre...¿no conduce al desastre también la codicia, el engaño, o la ignorancia?). "Válidos" en el sentido de que son tan "naturales" como los otros, y por tanto, no son desviaciones biológicas (como el famoso desequilibrio de neurotransmisores) que hay que tratar con psicofarmacología, pues ésta no cura (se puede decir que sólo "contiene" al sujeto, como si de una camisa de fuerza química se tratara, es decir, puede ayudar a meterlo de nuevo en la vía de la comunicación intersubjetiva, única vía para salir del atolladero que supone el sufrimiento psíquico).

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  9. Yo no me veo con fuerzas para seguir esta discusión, me remito a la discusión del post anterior.
    Sólo insistiré en que esa visión sólo es concebible si aceptamos el dualismo cartesiano cosa que hace al menos 2 siglos que debería estar descartada. Si aceptamos el cerebro como órgano físico y origen de toda actividad mental, el fallo del cerebro, en el sentido médico del término, existe y puede ser considerado enfermedad (o "desviación de la normalidad", como quieran).
    Que el ambiente, como en cualquier otra enfermedad, sea un factor determinante, no implica que sea ni necesario ni suficiente para el desarrollo de una "desviación de la normalidad" (¿qué es la diabetes si no una desviación de la normalidad en la respuesta a la glucosa ambiental que incrementa la morbi-mortalidad y, por ello, es considerada enfermedad?)

    Como bien dice el editorial, cómo explicamos, de no aceptar el modelo biológico, que la depresión aparezca en mayor medida en los infartos del hemisferio derecho que del izquierdo, que aparezcan psicosis con un anticuerpo anti-NMDA, que los corticoides determinen depresion... y si aceptamos eso (simplemente porque es verdad) debemos, como mínimo, aceptar que el cerebro pueda fallar intrínsecamente también.

    Sigo pensando en que una vez se descubre el sustrato biológico de una enfermedad (epilepsia, narcolepsia, encefalitis límbica...) deja de ser interesante para la psicología y la psiquiatría (previamente lo eran). Así que ya me dirán ustedes dónde está el problema...

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  10. El monismo materialista (mente reducida ha cerebro) que se está defendiendo es una mera hipótesis de la cual depende todo un paradigma (la psiquiatría biológica) que no da más de sí. Pero ésto ya lo defendía Greisinger, padre de la psiquiatría biológica, en su obra "Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten" de 1845, cuya tesis es: "la enfermedad mental es una enfermedad del cerebro". De este modo buscaba Greisinger dar a la Psiquiatría un giro fisiopatológico. Con 0 resultados, como bien es sabido. Gresinger fue el primero en considerar la Psiquiatría como una rama de la medicina...y así estamos.

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  11. No me parecen pruebas "definitivas" para aceptar el modelo biológico que la "depresión" (como categoría psiquiátrica, por lo tanto, subjetiva) sea más común en los infartos del hemisferio derecho, pues lo que los clínicos consideran "depresión" es muy diferente de lo que los médicos de familia, o de los investigadores (sí, esos que se dedican a hacer "experimentos" con ratones)entienden por depresión. Lo mismo para las "psicosis" producidas por tumores o anticuerpos...no se trata del mismo fenómenos, pues el "psicótico psiquiátrico" puede dejar de estarlo sin intervención biológica alguna (sin que medie alguna terapia farmacológica o psicocirugía...como proponía un prestigioso psiquiatra en Tv hace un par de semanas).
    También se puede proponer en contra del modelo biológico "pruebas" como que se da una mayor incidencia de "esquizofrenia" entre los emigrantes: más en emigrantes procedentes de comunidades tradicionales (p.ej. de las Antillas) en ciudades europes (como Londres), que en la población de origen así como en la de destino.

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  12. Pero también podemos aludir al fenómeno del mejor pronóstico de la "esquizofrenia" en países en vías de desarrollo (como India, Nigeria o Colombia) que en los países hiper-desarrollados. Como dice Marino Pérez Álvarez en Las raíces de la psicopatología moderna,"el peor pronóstico en países desarrollados, incluyendo la tendencia a la cronificación, podría deberse tanto a la falta de estructura comunitaria como a la propia psiquiatrización del problema".

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  13. Claro, si partimos de la base de que la psiquiatría biológica ha conseguido cero resultados no nos vamos a poner de acuerdo. Es como decir que la neurologia ha conseguido cero resultados porque no cura la epilepsia... que la oncologia ha conseguido cero resultados porque no cura el cáncer...es más, es decir, que la comprensión y manejo de la Enfermedad de Alzheimer, han dado cero resultados porque no se han llegado a tratar con éxito en ningún caso.

    Visto así, tienen razón, es un fracaso de la psiquiatría biológica. El problema es la solución que, en mi opinión pàsa por más biología.

    Que el cerebro se vea influido por circunstancias externas no quiere decir que la mente esté en otro sitio diferente al cerebro. La única condición sine qua non para la existencia de "mente" es la existencia de cerebro. Y, por tanto, sólo de su comprensión intrínseca y de la comprensión de sus respuestas ante los estímulos se derivará la comprensión última de la enfermedad mental.

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  14. Acabo de ver ahora las otras respuestas...

    La verdad es que los "psicóticos psiquiátricos" que yo entiendo por "enfermos" no dejan de estar psicóticos espontáneamente. Y, lo más importante, aunque dejaran de estar psicóticos eso es independiente de su voluntad. Es decir, que un psicótico mejore de su psicosis espontáneamente no es prueba de que su psicosis no tiene una base biológica. Las anomalías, fueran las que fueran, no tienen por qué ser estables. De la misma manera que una esclerosis multiple o una miastenia tienen brotes y fases de remisión.

    Y, de nuevo, que el pronóstico de la enfermedad psiquiátrica sea peor (asumiendo que sea así) en el mundo occidental puede deberse a mil razones. A la cantidad de estímulos, a la complejidad de la interacción, a la ausencia de lazos afectivos, al stress de una vida competitiva...nada de eso presupone la ausencia de base biológica. La diabetes es mucho más frecuente en el mundo occidental (dietas, estilos de vida, etc) y a nadie se le ocurre decir que no tenga una base biológica. Insisto, la existencia de factores sociales modificadores de la enfermedad es a la psiquiatría como la dieta a la endocrinología. Pero ni todo occidental tiene una enfermedad psiquiátrica ni todo inmigrante la desarrolla al llegar y, ojo, en sus paises de origen la tienen tambien en proporciones similares al mundo occidental, independientemente del pronóstico.

    Pero como digo, me vacié en la discusión del anterior post, así que me remito a aquella discusión que sigue por derroteros parecidos a ésta. En cualquier caso, encantado de discrepar pero no me gustaría convertirme en el troll de este blog.

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  15. Cuando se dice que la psiquiatría biológica ha conseguido 0 resultados se entiende desde el punto de vista fisio-patológico: pues el programa de la Psiquiatría biológica es encontrar las causas biológicas...que ni están ni se las esperan: por ejemplo, el famoso investigador Francisco Xavier Castellanos, "Director of Research at the NYU Child Study Center" trata de encontrar a toda costa la base biológica del TDAH..pero ¿qué es el TDAH? ¿podemos ponernos de acuerdo acerca de quién tiene TDAH?. Unos expertos dicen que está mal diagnosticado, otros que está sobrediagnosticado, otros que hay TDAH pero que son casos excepcionales (un 1 por ciento...no creo que la industria farmacéutica apoye a estos expertos) y otros aún que no existe, que es pura invención (otros que se quedan sin subvenciones!!!)...y mientras el grupo de investigación de Castellanos está buscando la biología (la neurociencia se dice ahora) del TDAH!!!

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  16. Además, los que ahora profesan la Fe de la Psiquiatría biológica no tuvieron reparo en abrazan le Fe del Psicoanálisis (que fue dominante en America durante mucho tiempo). Los primeros DSM son una prueba de ello. El Psicoanálisis no se abandonó por falta de pruebas sino porque la psicofarmacología abría un mundo nuevo lleno de posibilidades...capitalistas. La historia de los psicofármacos nos muestra cómo se introducen psicofármacos ad hoc para tratar nuevas categorías psiquiátricas: hay un matrimonio muy exitoso entre clínica (o invención de categorías) y laboratorios (siempre atentos a servir a la humanidad...llenándose los bolsillos de dólares).

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  17. Además, los que ahora profesan la Fe de la Psiquiatría biológica no tuvieron reparo en abrazan le Fe del Psicoanálisis (que fue dominante en America durante mucho tiempo). Los primeros DSM son una prueba de ello. El Psicoanálisis no se abandonó por falta de pruebas sino porque la psicofarmacología abría un mundo nuevo lleno de posibilidades...capitalistas. La historia de los psicofármacos nos muestra cómo se introducen psicofármacos ad hoc para tratar nuevas categorías psiquiátricas: hay un matrimonio muy exitoso entre clínica (o invención de categorías) y laboratorios (siempre atentos a servir a la humanidad...llenándose los bolsillos de dólares).

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  18. Por último, el concepto de "mente" es un concepto filosófico (conocer la historia de la filosofía y sus conceptos no estaría de más para la problemática psiquiátrica...hasta construir una filosofía de la psiquiatría) surgido y elaborado por una tradición filosófica que se remonta como mínimo hasta Platón (siendo "psique" su antecedente más directo), por lo tanto hablar de "mente" sin tener en cuenta esto me parece lamentable. Y los científicos se empecinan en que sí, hay "mente" aunque no "a lo Descartes" (pero si Descartes es el padre del programa biologicista!!!...véase (y léase) su "Tratado del Hombre") sino creada por el cerebro: correlatos neurofisiológicos que, además, es medible. ¿Estamos de broma o qué?

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  19. efectivamente, el concepto "mente" es filosófico... yo intento hablar de ciencia. La única certeza que tengo es que sin cerebro no hay mente. Y en todos los contextos históricos (y filosóficos) desde el magdaleniense a la China Ming pasando por la Grecia de Aristóteles, la "mente" ya existía, aún antes de que existiera "historia". Vamos, que no...que para hablar de la mente no hace falta entender la historia.

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  20. Pero no se defendía que sí, que había que tener en cuenta el contexto, la cultura, la historia, la sociedad...pero sobre todo el cerebro? En el fondo lo que defiende la psiquiatría bio-psico-social que tantos reclaman (matrerialistas con piel de cordero) es una psiquiatría bio-bio-biológica (o bio-comercial que dicen por aquí).

    La psiquiatría biológica interpreta el contexto social, familiar, económico, como elemento "estresor" de una enfermedad "oculta" (en el cerebro, es decir, la "endermedad mental"), y ésta surge por acción constante del "estresor" sobre el individuo (cuando no por acción de unos genes "malvados"). Bien, es una forma de verlo. Pero sólo eso, una forma de verlo: sólo si nos deshacemos de la visión médica que hay detrás (o delante) de este paradigma podrá comenzar una verdadera revolución en la psiquiatría (y la psicología).

    Por supuesto que el contexto histórico-social-cultural ha condicionado la manera de entender la subjetividad humana. No siempre ha sido una subjetividad "a la occidental". ¿Es que no han influido las instituciones culturales (la escuela, la familia, etc.,) y las condiciones materiales creadas en Occidente para cambiar y moldear una determinada subjetividad?

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  21. Por otro lado, ¿por qué hace 20 años había una explosión de casos Tdah en EEUU y aquí no se sabía ni lo que era?. Por las condiciones culturales y materiales particulares que vivía EEUU, no porque había alguna disfunción cerebral "contagiosa", pues como se sabe, niños insoportables (pero también padres, presentadores de Tv, médicos, o lo que sea...) siempre han existido. ¿Por qué ahora las cifras empiezan a igualarse? Pues porque cada vez más compartimos esas condiciones socio-materiales (léase, poder de la industria farmacéutica, prestigio de la clase médica y del discurso médico-científico, grupos de presión como las asociaciones de "familiares de afectados con tal enfermedad mental", publicidad descarada, un sistema educativo lamentable, etc., etc., etc.,...). Así de claro.

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