sábado, 16 de julio de 2011

La psicosis según Johan Cullberg

Johan Cullberg es un psiquiatra y psicoanalista sueco autor de distintas publicaciones en relación con la psicoterapia de la psicosis. Recientemente leímos su libro Psicosis. Una perspectiva integradora y, la verdad, fue todo un soplo de aire fresco (en una habitación con un ambiente bastante cargado). El libro es largo y muy interesante. Argumenta, con hechos, cómo manejos prácticos habituales en nuestro entorno carecen de utilidad y pueden ser iatrogénicos: la visión exclusivamente farmacológica del tratamiento de la psicosis, el empleo de dosis demasiado altas de neurolépticos, la visión necesariamente pesimista del pronóstico, etc. Creemos que el libro merece mucho la pena, especialmente si uno trabaja con (y se interesa por) pacientes psicóticos. Hemos resumido, de forma no textual, algunos fragmentos e ideas que nos han parecido especialmente reveladores:

“La esquizofrenia es una enfermedad del cerebro crónica, grave e incapacitante”. Esta afirmación fue utilizada por el National Institute for Mental Health americano en junio de 2003 para definir la esquizofrenia en la  introducción de su página web. Durante demasiado tiempo el “modelo médico” de esquizofrenia ha imperado en los esfuerzos por comprender y asistir a los afligidos y a quienes producen aflicción. Dicho modelo produce un pesimismo injustificado y destructivo acerca de las posibilidades de “recuperación” e ignora el debate sobre qué está sucediendo en la vida de las personas, en sus familias y en las sociedades donde viven. Las teorías genetistas y biológicas han empujado a una visión reduccionista de la enfermedad.

Desde la década de los setenta, el llamado enfoque “biopsicosocial” ha creado la ilusión de un equilibrio, de unos modelos integrados, de los que formaba parte la idea de la interacción entre “vulnerabilidad y estrés”, que reconoce que los factores estresantes desempeñan un papel importante, pero sólo en aquellos casos en que existe una supuesta predisposición genética. Las experiencias vitales han pasado a tener sólo el papel de detonadores de una bomba genética subyacente.

Lo más cruel de todo es que, al considerar que la “esquizofrenia” es una enfermedad y, por tanto, que las experiencias y las circunstancias vitales no pueden tener ninguna relación con su origen, se ha llegado a la atroz conclusión de que no se puede hacer nada para prevenirla.

Cullberg describe una serie de fases en la psicosis e insiste en la necesidad de interiorizar que dicha psicosis es un constructo en continua evolución. Es posible observar en primera instancia en ciertas psicosis una fase prodrómica, que dura algunas semanas pero que a veces puede estar presente varios años. Durante este periodo, se observan síntomas depresivos, así como ansiedad. En este período, se observa una notable desintegración del funcionamiento con respecto al estudio, al trabajo y/o a las relaciones sociales. Algunas personas también experimentan intensas ilusiones visuales y auditivas. La fase pre-psicótica y la fase psicótica inicial suelen ser caóticas pero, a veces, se controla aparentemente en la superficie, aunque la tensión interna sea extrema. Ha ocurrido, en palabras de Klaus Conrad, una revolución copernicana en la que todos los acontecimientos importantes del mundo exterior están conectados con el paciente, que desarrolla un papel central nuevo y determinante (ilustra el modo en que una persona, de forma repentina, puede experimentar un cambio tal que su percepción del mundo “se trastoca por completo”; de ser un personaje secundario e ignorado, sin ningún poder en el mundo, pasa a ser el centro de éste). Si los delirios y alucinaciones presentes durante la fase pre-psicótica eran extraños y atemorizantes, ahora pasan a ser el centro del universo personal. Todo lo que sucede en el mundo está dirigido a alterar sus percepciones, a destruir su psique y hacerle sentir impotente. En esta fase puede considerarse que la psicosis ha tomado el control. En la fase psicótica tardía, se observan las denominadas “islas de cordura”. El proceso de remisión de la psicosis y el restablecimiento de un pensamiento más normal, sigue un curso fluctuante.

Cuando un episodio psicótico se ha desencadenado por una experiencia de pérdida, o deriva de un conflicto grave en la vida del paciente, que han conducido a la negación psicótica de la realidad, los contenidos depresivos de la crisis podrán retornar posteriormente. La experiencia de haber estado psicótico dificulta la elaboración de la depresión. Una vez recuperadas, algunas personas manifiestan que era más fácil vivir con la psicosis que con la realidad posterior. Tienen que afrontar su conducta tachada de enferma y se dan cuenta de que sus allegados temen restablecer el contacto con ellos. Durante la psicosis era posible luchar contra los peligros que se creían provenientes del exterior. Después de la psicosis, es necesario asumir la responsabilidad de lo que ha sucedido como proveniente de uno mismo. Esto puede llevar a permanecer en un estado de apatía, entre la psicosis y la depresión.

Habría después una fase post-psicótica. En ciertas psicosis la recuperación de la salud no se logra de forma completa (qué frase impresionante, por lo que dice y por lo que hace). Uno de los grandes retos de la psiquiatría consiste en evitar o minimizar los déficits que son característicos de la esquizofrenia. La experiencia de haber estado loco y de que podemos perder el control sobre nuestro pensamiento lógico, es algo que se experimenta con dolor y malestar. Muchos pacientes, quizás incluso la mayoría, tienden a ocultar esta fase o a negar la psicosis y reaccionan con irritabilidad cuando se habla de ello. Esto representa un signo de  pronóstico negativo y significa que el proceso de curación es sólo superficial. La intervención puede conducir a la auto-comprensión y la disminución del riesgo de futuras recaídas.

Los recuerdos dolorosos de la época de la recaída y el ingreso en el hospital reaparecen durante un largo periodo de tiempo. Los sentimientos de vergüenza se entremezclan con el alivio porque la psicosis ha terminado, pero los problemas vitales persisten. Si la persona aumenta la comprensión de la psicosis y elabora sus experiencias sin negarlas, aumenta la posibilidad de prevenir una recaída psicótica. Esto requiere capacidad de insight y un apoyo informado en el que sea posible desarrollar la esperanza de un futuro realista.

Cullberg señala dos períodos críticos de la psicosis en lo referente al potencial para la recuperación. Aunque los síntomas agudos son importantes para tomar la decisión sobre el tratamiento inmediato y el nivel de cuidados requeridos, la experiencia nos dice que la psicosis aguda remite tarde o temprano, salvo en casos excepcionales. La forma tradicional de enfocar la psicosis se ha centrado fundamentalmente en el tratamiento y contención del episodio psicótico. No obstante, el conocimiento más actual sugiere que la psicosis aguda está flanqueada por dos periodos críticos, y cada uno de ellos exige, a su manera, seria consideración.

El primer periodo crítico: síntomas prodrómicos y psicosis no tratada.

En la mayor parte de los casos, la persona experimenta una interrupción en la experiencia de sí misma, durante un periodo de tiempo que oscila entre una semana y  varios años, antes de que se declare el episodio psicótico en sí. Los síntomas prodrómicos se manifiestan fundamentalmente como un aumento de la tensión psíquica, una disminución de la capacidad de relacionarse con los demás y cumplir las exigencias escolares o laborales.

Es importante no dejar pasar demasiado tiempo entre los primeros síntomas de psicosis y el momento en que se ofrece al paciente una ayuda psiquiátrica adecuada (Duración de la psicosis no tratada, DUP), que no es sinónimo de tratamiento farmacológico. Un proceso psicótico que se mantiene mes tras mes, aunque sea leve y no requiera intervención psiquiátrica inmediatamente, puede derivar en un aumento del aislamiento y una potenciación de los delirios, lo que dificultaría una plena recuperación posterior.

Teorías recientes sobre la neurobiología de la psicosis sugieren que la psicosis no tratada puede tener un efecto tóxico degenerativo en el cerebro, provocando una derivación hacia una enfermedad más crónica. Aunque no exista una confirmación científica de este hecho, la hipótesis se basa en la observación clínica común de que una DUP prolongada implica un peor pronóstico. Una explicación alternativa razonable es que aquellos a los que se trata en una fase más tardía terminan perdiendo el contacto necesario con su red de apoyo social, lo que hace que se aíslen más. Existen razones de peso para pensar que estos pacientes (aquellos que comienzan de manera insidiosa) constituyen un subgrupo con menos síntomas positivos agudos, más síntomas negativos y más alteraciones neuropsicológicas. También parece que responden peor a la medicación antipsicótica y, como consecuencia de esta combinación, tienen un peor pronóstico que aquellos que desarrollan un tipo de proceso más agudo, y por tanto, son tratados rápidamente.

Desde un punto de vista biológico la toxicidad psicótica presupone que los síntomas psicóticos producirán un proceso tóxico o daño biológico, aunque realmente no se conozca ningún tipo de toxina psicótica. Este tipo de ideas se exponen en conferencias impartidas por expertos de la industria farmacéutica, como parte de las campañas que sostienen que la manera esencial de tratar la psicosis es por medio de un tratamiento neuroléptico inmediato. Por otro lado, una intervención temprana ante la primera aparición de síntomas prodrómicos es fundamental con el fin de detener cualquier avance de la enfermedad, que se manifestaría más adelante, especialmente en aquellas formas de esquizofrenia que se presentan inicialmente a través de alteraciones perceptivas o disminución funcional. Este tratamiento precoz, por supuesto, no puede limitarse a un abordaje psicofarmacológico.

Segundo período crítico: el proceso de recuperación. Reconstruyendo la esperanza.

Entre las personas con un primer episodio psicótico, el 75% suelen recuperarse en pocos meses o años (aunque en la actualidad “equivocamos” primer episodio psicótico con esquizofrenia, asumiendo muchas veces de entrada un pronóstico ominoso que no deja de ejercer cierta función de profecía autocumplida). No obstante, durante años la mayor parte de los pacientes siguen sufriendo ansiedad relacionada con la experiencia vivida, que no ha sido debidamente elaborada, ya sea durante la propia enfermedad o después de la misma. Del mismo modo, familiares y amigos pueden tener dificultades para hablar de los dolorosos acontecimientos acaecidos y con frecuencia se tiende a construir una especie de muro invisible alrededor de la persona. En algunos casos puede significar que la red de apoyo disminuya y el riesgo de recaída aumente.

Para aquellos que sufren un proceso psicótico, la tarea que se presenta por delante puede llegar a parecerles imposible de superar:

·        El trauma acaecido en el yo debería curarse. Es frecuente después de una psicosis aguda que surja lo que se conoce como trastorno por estrés post-traumático, que incluye ansiedad, síntomas depresivos, un doloroso revivir de la aparición de la enfermedad en forma de flashback y pesadillas, unido todo ello al temor de ser enviado de nuevo al hospital.

·        Se deben recuperar las relaciones deterioradas con la familia y amigos, ya que con frecuencia se presentan sentimientos de soledad.

·        Se puede precisar ayuda o tratamiento para síntomas residuales como alucinaciones y delirios, ansiedad o depresión (acostumbramos a observar estos síntomas como centrales en nuestra valoración cuando no dejan de ser síntomas residuales).

·        Es necesario revisar cuidadosamente la medicación neuroléptica, ya que pueden darse casos donde la dosis sea demasiado elevada o el mantenimiento demasiado largo (y tanto que pueden darse). Sin embargo, también pueden darse casos que, por error, se dejen sin tratar y en los que la medicación podría ser necesaria para ayudar a recuperar la capacidad funcional (desde luego, puede que tal cosa ocurra en Finlandia, pero no conocemos ningún caso en nuestro entorno en que no se emplee medicación neuroléptica, y casi ninguno en que se usen dosis bajas).

Requisitos para el tratamiento:

El primer requisito para un tratamiento adecuado es reconocer que el conocimiento del mundo psicológico de la persona es tan importante como en cualquier otro trastorno. Nos encontramos que detrás de los síntomas hay mecanismos defensivos y de adaptación, conflictos inconscientes, necesidad de mejorar la autoestima y ayuda para encontrar motivación para el cambio. La comprensión de estos resultados influirá en los resultados obtenidos.

Otro requisito para un tratamiento satisfactorio es fomentar el optimismo. La investigación comparativa sobre psicoterapia nos indica que el factor terapéutico más poderoso del que disponemos para establecer una relación terapéutica de éxito es la capacidad para mantener una esperanza realista. También debemos tener en cuenta lo inaceptable que resulta que muchas personas con discapacidad que sufren esquizofrenia, vivan su vida de forma empobrecida a causa de la falta de esperanza y motivación, lo que hace que la investigación de estos factores sea especialmente relevante para mejorar la recuperación.

El tratamiento de la psicosis adaptado a las necesidades

El psiquiatra finlandés Yrjö Alanen ha resaltado la importancia de desarrollar una atención de la psicosis “adaptada a las necesidades”. De acuerdo con este autor, analizar las necesidades es un factor clave en la consideración terapéutica y en los métodos concretos como medicación, terapia de familia, terapia individual, etc., que deben ajustarse a las necesidades del paciente. La evaluación de estas necesidades debe orientarse según la fase de enfermedad del paciente. El tratamiento consta de:

·        Provisión de atención inmediata: los primeros encuentros, preferiblemente domiciliarios, deben enfocarse hacia aspectos de diagnóstico y, al mismo tiempo, desarrollar una relación terapéutica. Si se concierta una visita domiciliaria con rapidez, la familia puede hacer frente a la crisis de manera que el paciente no necesite valoración en el servicio de urgencia y evitar así el ingreso hospitalario potencialmente traumático (evidentemente, un dispositivo de atención domiciliaria semejante costaría dinero, pero el otro día, por poner un ejemplo, vimos un paciente psicótico con un tratamiento mensual que pagaría casi el sueldo de una enfermera especialista y, además, ni siquiera se encontraba bien psicopatológicamente).

·        Intervención en crisis: reuniones con la familia y formulación del problema. La familia debe implicarse en el tratamiento, si es posible desde el principio. Se puede establecer contacto con la familia si el paciente consiente, citando a los familiares para ayudarles a entender la situación, en una consulta con el paciente, que se plantea como una invitación abierta, que no incluye ningún tipo de “terapia”. El objetivo es permitir que todos puedan exponer sus puntos de vista en relación con lo que ha ocurrido, ayudar a reducir la ansiedad y maximizar la comunicación entre los miembros. Al implicar a la familia es más fácil conocer sus problemas y los recursos disponibles. Se presenta la necesidad de comprender, tanto las necesidades del paciente como de la familia, para el apoyo futuro. Es importante cuidar el sitio de reunión y la confortabilidad. A veces es preciso que un miembro apoye al paciente durante el encuentro y otro se encargue de la familia. Puede que sea necesario varias horas para estas reuniones.

·        Continuidad y accesibilidad. Las  primeras reuniones son clave para establecer una relación de cooperación tanto con el paciente como con la familia. Estas relaciones son fundamentales en el proceso de curación. Si el paciente permanece en la comunidad, es importante que tanto él como su familia puedan contactar con el equipo durante el día en el supuesto de una crisis. El contacto telefónico nocturno también debe estar disponible. Es importante la continuidad de cuidados, sobre todo en tratamientos a largo plazo. La mayor parte de las recaídas se producen en los primeros cinco años. Consecuentemente, es en este momento cuando se necesita la mayor ayuda y apoyo profesional.

·        Dosis neuroléptica óptima mínima. Durante las primeras semanas se debe intentar hacer frente a la ansiedad y a las dificultades del paciente para conciliar el sueño. Esto se consigue, aparte de hablando con el paciente, con medicación hipnótica como las benzodiacepinas. Si los síntomas psicóticos son perturbadores o suponen un riesgo significativo, pueden emplearse dosis bajas de neurolépticos. La dosis debe aumentarse lentamente para evitar los efectos secundarios. Motivar al paciente a tomar la medicación puede llegar a convertirse en un arte. Puede ayudar recordarle su propia descripción del problema, de su malestar.

Habla Cullberg también de lo que fue el Proyecto Soteria: (del griego: el salvador). Se desarrolló por primera vez en California en la década de los setenta, bajo el liderazgo del psiquiatra Loren Mosher. Se trataban pacientes con psicosis aguda con métodos humanistas y psicoterapéuticos principalmente. Sólo la mitad de las personas tenían formación psiquiátrica, el resto eran contratados según sus cualidades personales. Sólo se prescribían neurolépticos como último recurso.

Se evaluó este proyecto en comparación con un grupo control que recibió tratamiento psiquiátrico en una unidad convencional. El 67% de los pacientes de Soteria fueron tratados con éxito sin usar neurolépticos durante las seis primeras semanas, en contraste con el 0% de los pacientes del grupo control. A pesar de ello no hubo diferencias en la evolución de ambos enfoques. No se ha efectuado una comparación entre las experiencias subjetivas de las diferentes formas de tratamiento, pero cabe suponer que las diferencias serían considerables.

A mediados de la década de los ochenta, el psiquiatra suizo Luc Ciompi inició el proyecto Soteria Berna. El tratamiento se organizaba según el modelo de vulnerabilidad-estrés. Se trataba a los pacientes en una villa, donde se creaba un entorno de baja estimulación, en grupos de seis y los criterios de selección del personal se centraban más en las cualidades personales que en su cualificación profesional. Trabajaban en turnos prolongados para garantizar la continuidad durante la primera fase de la psicosis, cuando todavía estaba activa. El uso de neurolépticos era mínimo. El tratamiento se realizaba con estrecha colaboración con la familia y se dividía en tres fases, que suponía una exigencia de participación activa por parte del paciente cada vez mayor, en cada etapa. Este proyecto se ha comparado cuidadosamente con grupos control aleatorios. Los resultados iniciales fueron muy positivos, con un 63% de los pacientes dados de alta con un estado mental bueno o muy bueno, parcial o completamente asintomático. A los dos años los resultados se igualaron. La explicación para esto es que no había sido posible tan alto nivel de contacto tras el alta. Otra explicación es que el período de dos a tres años que sigue a la fase inicial de la enfermedad representa un periodo de riesgo adicional, que debería tratarse con la misma implicación e intensidad que la primera fase. En la actualidad existen varios centros Soteria en toda Europa.

La última fase de la psicosis: apoyo a la parte sana de la personalidad.

En la última fase de la psicosis, los pacientes se encuentran menos condicionados por delirios y alucinaciones. Los síntomas van disminuyendo y pueden llegar a desaparecer lentamente (a veces nos encontramos en la práctica clínica que son capaces de controlarlos, sin ninguna repercusión emocional). Las “islas de salud” están más definidas. Se debe intentar contactar más con la “parte sana” de la personalidad del paciente, con el fin de apoyar y fortalecer su funcionamiento. Para esto, el cuidador debe asumir que el paciente tiene potencial para un funcionamiento sano, que coexiste con la parte psicótica, aunque no sea así en apariencia.

La aceptación por parte del paciente de la existencia de la psicosis le ayudará a reconocer la aparición de una recaída. Es conveniente ayudar a los pacientes a reflexionar sobre lo que ha sucedido, en vez de hacerles olvidar sus experiencias psicóticas y que más tarde nieguen la intervención que se produjo como consecuencia de dicha experiencia. La depresión que se ve con frecuencia cuando la psicosis empieza a remitir es, al menos en parte, una reacción comprensible a la enfermedad y las dolorosas experiencias que les acompañan.

Hasta aquí, el resumen de algunos fragmentos del texto de Cullberg (con algunos comentarios nuestros, como habrán visto). Nos parece que dibuja un panorama que podría ser no muy distinto del nuestro. Trabajo en un equipo comunitario multiprofesional para abordaje de pacientes psicóticos, que podría y debería incluir psicosis agudas de inicio, pero muchas veces sin ser correctamente entendido desde la red de salud mental como algo más que un recurso para alojar y entretener a los pacientes crónicos. Las personas que trabajamos en estos recursos comunitarios estamos motivados y esperanzados en que otra psiquiatría es posible. Nos encantaría contar con mayor disponibilidad de tiempo y recursos. Y es fácil negar dichos recursos (más pisos tutelados, residencias, hospitales de día, personal...), aduciendo cuestiones de coste, aunque siempre hemos pensado que el compromiso personal, persona a persona, es imprescindible. Y esto, por supuesto, no cuesta dinero.

Queremos también señalar que abordajes de esta naturaleza, con dosis bajas de medicación e insistencia en los aspectos psicoterapéuticos y familiares, no son historias de ciencia ficción ni utopías producto tal vez de un exceso de ácido mal conservado desde los setenta. Son métodos que funcionan hoy en día en países de nuestro entorno: Suecia o Finlandia, por ejemplo.

Y como ya hemos apuntado en algún comentario y no por demagógico es menos cierto: se puede tener a un paciente a dosis bajas como las recomendadas por Cullberg (2 a 4 mg de risperidona o haloperidol), o bien tenerlo con, y les aseguramos que es un caso real, 125 mg/14 días de risperidona inyectable, 60 mg/día de olanzapina y 9 mg/día de paliperidona (para que, además, el pobre hombre siga descompensado y con todo el riesgo de efectos secundarios que una pauta de medicación así conlleva). La diferencia entre una u otra opción, en términos económicos, permitiría mucho más que financiar recursos comunitarios, equipos, pisos y residencias, hospitales de día, etc., etc.

Claro que a lo mejor la industria farmacéutica vería disminuidos sus enormes beneficios y, entonces, ya no podríamos ir de turismo al extranjero, invitados a hoteles y restaurantes de lujo,  para nuestra formación continuada



5 comentarios:

  1. Me he sentido muy identificado en la descripción de la recuperación!! Un saludo peña!!

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  2. Pues sí, otra psiquiatría es posible!! Una psiquiatría integral, y no creo que el problema sean los costes en sí. Como se deja caer en el artículo, hace falta una reestructuración de lo que hay establecido de manera que se haga un reparto más eficaz del dinero disponible. Pienso que si se quiere se puede, pero, ¿realmente se quiere? Creo que hoy por hoy la mayoría no quiere, por eso no se apuesta por ello.
    En mi opinión, haciendo pequeñas cosas que aparentemente pueden parecer insignificantes se haría mucho más que mantener al paciente medicado para que permanezca "tranquilito". Apostar por un sistema auténtico de sanación del individuo, de integración, de mejora de calidad de vida, etc. Para muchos puede sonar a idealismo, totalmente alejado de la realidad, pero creo que justamente por mantener ese pensamiento no se abre la posibilidad a que pueda ser una realidad. Yo lucho por lo que realmente siento y me viene de adentro, y creo firmemente en que OTRA PSIQUIATRÍA ES POSIBLE.

    Saludos!

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  3. Quiero, amigo Jose, aunarme a lo que dice Diana y que usualmente, anquilosados, esclerosados, no nos planteamos: ¡Otra psiquiatría es posible!
    Un abrazo:
    Lizardo

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  4. Por una Psquiatría real, ya!!! quiero apostar y soñar como Diana, estamos en el cambio...filosófico: empoderamiento y fortalezas (antes necesidades y sobreprotección), derechos, autonomía y responsabilidad (antes dependencia/ institucionalización y contención, control), y cambio estructural y funcional: atención integra y comunitaria como el TAC ( largos ingresos hospitalarios y medicalización asintomática), creación de servicios de rehabilitación comunitaria (antes psiquiátricos)...la psicosis se puede tratar así.

    Un saludo

    Hilari

    www.tiralosmuros.blogspot.com

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  5. Muchas gracias a todos por los comentarios. Andamos escasos de tiempo para contestar, pero no dejamos de leerlos.

    Un saludo.

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