viernes, 13 de mayo de 2011

Déficit de atención (y sesgo de información)

El País es el diario no deportivo de mayor difusión en este país. En concreto y con datos de principios de 2011, alcanza más de medio millón de copias en la edición dominical, que incluye el suplemento titulado El País Semanal. No tenemos idea de cuántas personas concretas leen dicho suplemento pero, en cualquier caso, nos parece que deben ser muchas. Venga esto a colación de la importancia y repercusión que consideramos que tiene un reportaje como el que leímos el pasado domingo 8 de mayo en esta publicación, titulado Mi hijo no atiende. Nos proponemos comentarlo y opinar desde nuestro (limitado, por supuesto) conocimiento profesional del tema.

El artículo da por buenas las cifras calculadas por la asociación de padres ANSHDA, que hablan de 380.000 niños afectados en España, el 5% de la población escolar. Uno de cada veinte. Independientemente de que nos parezca una cifra alta, es evidente que nuestra mera opinión no tiene peso científico alguno. Sin embargo, nos preguntamos cuánto peso científico tiene la opinión de dicha asociación o cómo se ha calculado dicha cifra. Es sabido de los frecuentes conflictos de intereses que aparecen en asociaciones de familiares o afectados por patrocinios por parte de la industria farmacéutica, directamente interesada en la prescripción de fármacos para estos trastornos y, por lo tanto, beneficiada económicamente de cualquier aumento en la prevalencia de los mismos.

Ya el Servicio Canario de Salud en la página web del Servicio de Control y Uso Racional del Medicamento, muy recomendable, publicó un escrito denunciando dichos conflictos de intereses. En el caso de ANSHDA, hemos encontrado una publicación que recoge cómo un libro con testimonios de madres pertenecientes a esta asociación fue financiado por la farmacéutica Eli Lilly, fabricante de la atomoxetina, un fármaco indicado en TDAH. Por supuesto, no dudamos de la buena fe de los miembros de ésta u otras asociaciones. Pero creemos que es necesario revelar dichos conflictos de interés para que el lector del artículo tenga toda la información disponible.

Siguiendo con la lectura del reportaje, tras otro caso de niño hiperactivo (síntomas: “saltar en el sillón”, “se aceleraba como el Correcaminos”, “lucía más chichones que el Coyote”), llegamos a una afirmación que nos deja profundamente impresionados: "Las pruebas lo confirmaron: falta de control sobre sus impulsos, dificultad de mantener la concentración". Repetimos: "Las pruebas lo confirmaron". Y nos preguntamos qué pruebas serían ésas, tan confirmatorias.

El tratado Sinopsis de Psiquiatría, de Kaplan y Sadock, novena edición, página 1.224, describe el diagnóstico del TDAH como clínico, basado en la historia del paciente y la exploración psicopatológica, es decir, el examen del estado mental, y remite a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. Ninguna mención a pruebas diagnósticas, salvo para descartar patologías asociadas.

El Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen, primera edición, tomo tercero, página 2.083, dice textualmente “no existen pruebas de laboratorio que tengan suficiente sensibilidad diagnóstica y especificidad como para distinguir a los niños afectados por este trastorno de los no afectados, o de otros niños con otros síntomas”.

El Tratado de Psiquiatría de Vallejo Ruiloba y Leal Cercós, primera edición, tomo II, página 1.587, dice “El diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se establece, centrado en el cuadro clínico, cuando se dan suficientes síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad, con repercusión significativa sobre las actividades y relaciones del niño, durante un período de tiempo prolongado.

Resumiendo: no hay pruebas que aseguren el diagnóstico. No hay determinaciones analíticas ni hallazgos radiológicos o de otro tipo que confirmen un diagnóstico de TDAH. Hay síntomas que un clínico más o menos experto busca, encuentra, interpreta y valora. A veces ayudado por escalas de cierta validez y fiabilidad, pero que tampoco son pruebas en el sentido que un análisis de glucemia prueba la existencia de una diabetes o una radiografía de tórax prueba la presencia de un neumotórax. No hay pruebas para diagnosticar el TDAH. Ojalá las hubiera, para que no se pudiera diagnosticar a quien no lo padeciera.

El artículo sigue con un comentario de la madre del niño diagnosticado: “sentí abatimiento, pero me reconfortó saber que no era culpa de cómo lo habíamos educado”. Creemos que esta opinión es una de las claves del sobrediagnóstico del TDAH. Por supuesto, de nada sirve culpabilizar a los padres de la conducta del niño. Pero, en nuestra opinión, hay muchos niños traviesos, inquietos, difíciles, que precisan más disciplina o una educación más estricta que, muchas veces, los padres, cargados de trabajos y obligaciones, no pueden proporcionar. Un constructo como el TDAH es una fabulosa oportunidad de desrresponsabilización para estos padres, que ellos no buscan pero que se les otorga junto al tratamiento farmacológico que se le da al niño. Sin embargo, ser responsable, por medio de la educación que uno puede dar, del comportamiento de nuestros hijos no es sólo arriesgarse a sentirse culpable por lo que no vaya bien, sino que supone la oportunidad de poder actuar para que las cosas vayan mejor. Y esa responsabilidad puede ser una herramienta muy poderosa.

El artículo sigue: “Y comenzó el tratamiento. Con medicación, guste o no”. La declaración de intenciones no puede ser más clara. No sólo el tratamiento farmacológico es la solución, sino que no cabe ni la posibilidad de cuestionarlo.

Y a continuación, la resolución del enigma de la causalidad del TDAH: “Lo que impide centrar la atención es un problema de transporte de la dopamina en el cerebro, un déficit en el lóbulo frontal, el del control ejecutivo”, explica Jose Antonio Portellano, profesor de psicobiología de la Universidad Complutense.

Lo que no explica el señor Portellano es la diferencia entre una certeza (por ejemplo: el VIH causa SIDA) y una hipótesis (por ejemplo: el problema en el transporte de dopamina causa TDAH). Y el caso es que las hipótesis lo son porque no han sido demostradas. Y además, como vimos antes, no existe ninguna prueba de uso en la clínica habitual que mida ese transporte de dopamina que (según esta hipótesis no demostrada) causaría el TDAH. Con lo cual, aunque se confirmara tal causalidad (cosa que no se ha hecho), todavía habría que proceder a encontrar una prueba diagnóstica (que no se emplea actualmente) para comprobar si un caso concreto efectivamente es un TDAH o no. Como dijimos antes, ojalá se encontrara la causa y la prueba diagnóstica, pero que ningún niño no afecto de TDAH fuera diagnosticado como tal.

Un poco más de bibliografía: Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock, página 1.223: “Se desconocen las causas del TDAH”. Luego recoge muchas hipótesis y factores relacionados. Pero una cosa son las correlaciones estadísticas y otra muy distinta la causalidad demostrada. Y creemos que es importante resaltar esa diferencia. Ya algo de ello señalamos en una entrada previa a propósito de un artículo publicado en The Lancet.

El Tratado de Psiquiatría de Gelder, López Ibor Jr. y Andreasen, en su página 2.084 dice: “Se trata de un trastorno etiológicamente heterogéneo causado por una variedad de factores biológicos, psicológicos y sociales que probablemente interactúan entre sí incrementando el riesgo. Presumiblemente, estos factores tienen sus efectos en el sustrato neurológico de la cognición […]”. Sin entrar a discutir la escasa impresión de certeza científica que transmiten adverbios como “probablemente” o “presumiblemente”, parece que tampoco el asunto etiológico es tan simple como nos cuenta el experto citado en el artículo de El País Semanal.

En el Tratado de Psiquiatría de Vallejo Ruiloba y Leal Cercós, página 1.589, se dice: “No se conoce la etiología del trastorno. Lo que parece difícilmente descartable es que en el trastorno por déficit de atención subyazca una disfunción neurológica”. Sin embargo, a nivel epistemológico, que algo sea “difícilmente descartable” no significa que esté “demostrado indudablemente”. Y, como decíamos antes, ojalá se consiga demostrar tal etiología lo antes posible para no diagnosticar a niños sanos como enfermos, a niños inquietos como hiperactivos. Aunque, dado que la etiología se busca en niños diagnosticados en base a los criterios clínicos actuales, probablemente sea difícil encontrar esa causa específica si los niños con TDAH están catalogados junto a los traviesos, inquietos, más listos o menos listos… Si existe una enfermedad cerebral propia de lo que se ha dado en llamar TDAH, para encontrarla es imprescindible no diagnosticar a cada niño movido, pesado o problemático de esa enfermedad porque, en semejante amalgama, no va a haber forma de que ningún hallazgo sea lo bastante relevante y reproducible para sacarnos de dudas.

Tras el hallazgo etiológico, el artículo se centra en el aspecto de la medicación. Cita como tratamiento el metilfenidato, un derivado anfetamínico empleado para este trastorno. Cita las palabras de los padres ante el efecto de la medicación: “X se pausó. Tardó la mitad en hacer los deberes”. Francamente llamativo, sin duda. Pero no debemos olvidar que el hecho de una anfetamina provoque un aumento de la capacidad de concentración y un mayor rendimiento no demuestra que el sujeto que la toma padezca un TDAH. Sin ir más lejos, en nuestro país durante los años 60 y principios de los 70 era habitual en las universidades el empleo de sustancias de ese tipo (entonces legales y fáciles de conseguir) para mejorar el rendimiento en las épocas de exámenes. El argumento de que el fármaco provoca una mejora académica, ergo el niño tenía el trastorno, es tramposo, ya que cualquier niño o adulto probablemente aumente su rendimiento y concentración con una sustancia que, precisamente, aumenta el rendimiento y la concentración.

También se emplea a veces, incluso por parte de profesionales, el argumento de que, si el fármaco mejora los resultados académicos, es bueno tomarlo aunque el diagnóstico de TDAH sea dudoso. Pero dicho argumento minusvalora peligrosamente la cuestión de los efectos secundarios de estas medicaciones. Cuestión a la que no se hace mención en todo el artículo de la revista.

En el American Journal of Psychiatry se publicó en 2009 un artículo que demostró una asociación entre el uso de fármacos psicoestimulantes empleados en TDAH y la muerte súbita en pacientes jóvenes. Se estimó en siete veces el aumento del riesgo con metilfenidato.

Otro estudio publicado en Pediatrics en 2009 encontró una asociación entre el uso de estos fármacos y la aparición de alucinaciones y otros síntomas psicóticos.

Un tercer trabajo publicado en el J Am Acad Child Adolesc Psychiatry en 2008 halló que el tratamiento con psicoestimulantes en la infancia se asocia con retrasos estadísticamente significativos en peso y altura. Dicho estudio no encontró evidencias significativas de que tales déficits se atenuasen con el tiempo.

Vamos, que si el fármaco hay que usarlo porque va a mejorar el estado de un niño que lo necesita, debe emplearse valorando bien riesgos y beneficios. Pero nos asusta pensar en la posibilidad (que creemos muy real) de que se esté medicando a muchos niños que no sólo no se benefician de ello sino que además pueden verse perjudicados.

Y somos conscientes de que El País Semanal no es una revista científica ni debe comportarse como tal, pero nos parece que la información que aporta sobre el TDAH es parcial y sesgada. Ni se conoce la etiología, ni la información de las asociaciones es necesariamente neutral y no influida por la industria farmacéutica, ni la medicación está exenta de efectos secundarios que es necesario valorar. Y precisamente por no ser una revista científica, sino estar dirigida al público general, creemos más peligrosa la imagen que se transmite a dicho público no previamente informado en el tema y que, tememos, puede quedarse con una idea sesgada tras la lectura del mismo.

Para acabar, dos apuntes más. Querríamos recomendar el blog que escribe el padre de un niño en su día diagnosticado de TDAH que creemos de enorme interés y envidiable lucidez sobre el tema. Y en lo referente a conflictos de intereses con la industria farmacéutica, no puede dejar de leerse la entrada de El rincón de Jano sobre la guía de práctica clínica para TDAH publicada por el Ministerio de Sanidad.

Evidentemente, nuestro humilde blog no tiene ni la milésima audiencia de la que goza, merecidamente por otra parte, El País Semanal. Así que mucho lamentamos que, catastrofistas como somos, el mal ya está hecho.



20 comentarios:

  1. por motivos obvios, seré anónimo.
    Este año lanzaran un campaña en los medios para promocionar el tdah.
    La estrategia de lanzamiento del seroxat fue:
    crear enfermedad (fobia social), buscar expertos, convencer médicos, crear asociaciones de afectados, lanzarse a la prensa.
    Será igual.
    En Argentina fue hace dos años.
    Este año la campaña mediatica toca ya en España, espera y veras más lanzamientos. El próximo en televisión (en noticias de telecinco) y el siguiente poniendo un personaje en alguna serie.

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  2. Maravillosa entrada como siempre. Hace unos dias que tengo esa noticia en pendientes de publicar y me ha dado mucha envidia (sana) vuestra entrada. Insuperable. Pero tras la emoción de leer una entrada con tanta razón, he empezado a sentir esa rábia que siento cada vez que veo como, delante de nuestros ojos, este tema se nos va de la manos, como el sesgo de los medios ya no es un sesgo, es directamente un filtro. Y entonces, rabioso ya como estaba, leo el comentario anónimo. Ahora ya no siento rabia, siento pena, estoy profundamente triste. Si lo que pronostica es cierto, nuestros humildes blogs dejaran de ser "David contra Golliat" para ser la insignificante hormiguita aplastada por el enorme elefante. Son nuestros niños, por favor, no dejemos que le hagan daño.

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  3. Quería agradecerte esta entrada que me ha llegado por un mail. Muestra una óptica muy diferente a la que suelo tener de este tema puesto que soy maestra de infantil y no tengo nada que ver con laboratorios, ni médicos, ni pruebas. Querría simplemente incidir en que los niños movidos de toda la vida ahora son hiperactivos, y los niños rarunos de toda la vida ahora parecen pertenecer al espectro autista... los padres muy tranquilos con su conciencia porque hay un diagnóstico médico y "ya no tenemos nada que hacer" y los maestros (al menos la mayoría de los que conozco), hartos de lidiar con padres que no atienden a razones... y si ellos no atienden, ¿cómo van a atender sus hijos?. Un saludo y gracias por tu post.

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  4. Sin TDAH, los padres se quedan solos. ¡Que se busquen la vida! ¡Que espabilen! ¡Que lo hagan mejor! ¡Mejor! ¡Siempre mejor!

    El problema de esos padres no importa a la sociedad. La gente que va a trabajar para tener el coche más rápido y el papel higiénico más suave no se detendrá por ellos.

    Cuán artera es la responsabilidad que hasta raya al niño. A lo mejor no es que sea inquieto por falta de disciplina, igual los padres discuten en casa o le pegan. Eh, tú, la chica que está ahí dispuesta a ir al botellón ahora por la noche, ¿vas a dejar de ir para ayudar a esa familia? Y tú, el chico que va a toda velocidad con su coche nuevo, ¿puedes divertirte pensando en que esa familia tiene un hijo tan inquieto? ¿Te importa?

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  5. como siempre excepcional. entre le rincon de jano y postpsiquiatríoa deberia hacer la contraguia de tdh. saludos

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  6. Muy interesante la entrada. Creo que está pendiente un pequeño debate acerca de algo muy curioso en el TDAH. Cómo se entiende que niños Hiperactivos, inquietísimos, se vean beneficiados por un tratamiento en base a ...Anfetaminas? Cómo es que en algunos casos, además de tranquilizarles, mejoran su rendimiento académico? Y cómo es posible que en otros casos, desencadene cuadros psicóticos? En homeopatía el principio es" lo similar se cura con lo similar" Entonces, hiperactividad, inquietud, se "curan" con...anfetaminas cuándo el diagnóstico es más ajustado. Si el diagnóstico es muy errado, tendremos los cuadros psicóticos propios de la administración de anfetaminas, ningún misterio. Luego, se agraga risperidona y entonces sí, se arma el lío completo. Mal diagnóstico+medicación equivocada+insistir en ello, por qué en la cabeza del médico no cabe otra posibilidad. Supongo que habrá que tendremos que mejorar la calidad de atención a nuestros pacientitos. Saludos.

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  7. Al ritmo de este blog pronto podria aspirar a competir con otros màs populares,motivos no le faltarian,por supuesto.Mi felicitación por la entrada.
    Me pregunto qué le sucederá a la dopamina cuando a un niño q destaca por su energía vital y supuesta impulsividad se le pide que muestre ese comportamiento en un determinado momento de la clase cuando asi se lo indique su profesor.Qué le pasará a la estructura neurobiológica del frontal si por el hecho de convertir en voluntario un evento espontáneo éste deja de ser disrruptivo y se corrige?En fin,desde luego quedan muchas preguntas por responder...

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  8. Gustavo - psicoseando15 de mayo de 2011, 2:00

    Muy interesante. Más leña al fuego: el placebo by proxy en los padres de niños medicados:
    Are There Placebo Effects in the Medication Treatment of Children With ADHD? Washbusch et al. (J Dev Behav Pediatr 30:158–168, 2009).
    Por aquello de los padres tan contentos con el concerta...
    Me gustó la entrada.

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  9. A más datos, más acojone. En cuanto a la entrada, muy currada y buenísima, como siempre.

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  10. con los niños no, por favor!!! cuando todos sabemos que a la mayoría lo que les falta son límites claros por parte de sus padres y pautas educativas...en fin, un motivo mas para acojonarnos con los "avances de la ciencia" niño medicado->adulto medicado seguro y laboratorio contento

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  11. Vuestro humilde blog (para mí, una referencia) ha puesto el dedo en la llaga de determinadas informaciones periodísticas, muy entusiastas con algunos tratamientos. Esperemos que, efectivamente, el desenfoque se deba a un sesgo informativo. La otra alternativa, es aún peor...
    Enhorabuena por esta magnífica entrada. Una más. Me la llevo de paseo a tuiter.
    Un cordial saludo.
    CARLOS

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  12. Jose, que te hago el comentario aquí:
    http://psiquiatriapitiusa.blogspot.com/2011/05/hablando-del-tdah.html
    y que habrá más.... que el tema será para lucharlo.
    Besos y abrazos.

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  13. Como tantas veces ya: felicitaciones, no tiene desperdicio. No sólo la entrada sino su incansable productividad.
    Un abrazo

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  14. He estado pensando que decir que los padres son responsables, mediante la educación, del comportamiento de sus hijos... es un poco rayante, ¿no? Ninguna educación por perfecta que sea garantiza que un niño no sea inquieto. Los padres no son responsables del comportamiento de sus hijos porque las personas no son responsables del comportamiento de las otras. ¿No?

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  15. muy bien por el post, lo hago circular. afortunadamente algunos psiquiatras nos manteneis la confianza en vuestra profesión.

    No es que quiera aumentar la desconfianza hacia las big pharma (no hace falta), es que no se donde esconderme, ahora antivirus contra la esquizofrenia
    http://www.somosbacteriasyvirus.com/locura.pdf

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  16. Auluine, totalmente de acuerdo contigo, eres el único responsable de tu comportamiento ( y de tus comentarios).
    Un saludo.

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  17. Pero si los padres son los únicos responsables de su comportamiento. Y el profesor es el único responsable de su comportamiento de enfadarse. Y ningún comportamiento está legitimado, sino que simplemente son conductas que los seres humanos deciden... pues pedir responsabilidad a los padres es una manera de rayar.

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  18. Se me había pasado leer esta entrada que me ha parecido magnífica y necesaria, debe de ser difundida. Y los tiempos nos están demostrando -y seguirán haciéndolo- que internet es la alternativa a unos medios de comunicación que como he visto estos días en pancartas en las calles, "son armas de manipulación masivas". Gracias por la entrada. Y enhorabuena por la labor y el rigor.

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  19. Hola:
    Enhorabuena por la entrada y gracias... por el sentido común. Respeto la profesión de psiquiatra (cuando la sustenta el sentido común).
    En mi blog traté el asunto y colgué algunos vídeos que igual os interesan dejando claro qué y quién están detrás de la epidemia de diagnósticos.
    http://grupomaternal.blogspot.com/2010/12/una-reflexion-sobre-el-trastorno-de.html
    http://grupomaternal.blogspot.com/2011/01/ninos-drogados.html
    Me alegro de haberos encontrado.
    Saludos!

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  20. A mi me parece muy preocupante todo lo que se está haciendo con los niñxs. Lo cierto es que creo que si hubiese nacido hace cinco o diez años, creo que ya me hubiesen diagnosticado en ese momento. Por suerte, o no sé si es una suerte, nací en los años 70 y me diagnosticaron en los 90. Ahora ni siquiera dejan a los niño ser niños. Tremendo. Creía que en este páis algo habíamos avanzado en el tema de la salud mental, pero cada vez que leo sobre el tdah, se me ponen los pelos de punta. Y cada vez más al ver cómo destrozan la vida de un ser muy querido para mí. Es increíble que malgastemos tiempo y dinero público en defender la violencia estructural sobre la que pivota buena parte de la construcción del modelo occidental.

    Muchas gracias a los que mantienen este blog. Saber que hay profesionales que todavía apuestan por un modelo más humano para comprendernos hace que siga adelante y que me siga levantando cada día.

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