domingo, 15 de enero de 2017

Sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad: Una mirada crítica (Jaime Adán Manes, Revista de la AEN nº130)


Recientemente leímos en la Revista de la AEN un artículo sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad, tema éste de los juicios y prejuicios en nuestra disciplina, y su insoslayable (en nuestra opinión), subjetividad, que siempre nos ha interesado y al que alguna vez nos hemos acercado, más o menos torpemente. El caso es que este artículo nos ha encantado y creemos que aborda el tema con absoluta precisión, lo que no es nada fácil. Lectura más que recomendable, sin duda, escrita por Jaime Adán Manes.

Las notas a pie de página van entre corchetes en el texto y son recogidas al final, justo antes de la bibliografía. El artículo en la página de la Revista lo pueden encontrar aquí.



Sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad: Una mirada crítica

Jaime Adán Manes


Resumen

La legitimidad de la práctica psiquiátrica se fundamenta sobre una pretensión de verdad derivada de aquella metodología que desde los comienzos de la era moderna actúa como garante de conocimiento cierto y verdadero: las ciencias naturales. Sin embargo, la psiquiatría se sigue caracterizando por una inconsistencia teórica, práctica y conceptual que ha requerido hasta el día de hoy de incesantes esfuerzos destinados a alcanzar una estabilidad que jamás ha superado el umbral de la transitoriedad. Ante el fracaso experimentado por las ciencias naturales a la hora de estabilizar el ámbito de conocimiento de la subjetividad y de la experiencia psicopatológica, dirigiremos una mirada crítica hacia el objeto de estudio de la psiquiatría con el fin de esclarecer los motivos subyacentes a su falta de progreso, destacando la ilegitimidad de las pretensiones científico-naturales que la psiquiatría ostenta en relación al estudio de la experiencia subjetiva. Encontraremos en la hermenéutica una alternativa metodológica capaz de articular un conocimiento sistemático adecuado a la peculiar naturaleza de la experiencia subjetiva y describiremos el concepto de ‘objetividad hermenéutica’ como una herramienta epistémica destinada a legitimar la pretensión de verdad del juicio psiquiátrico sin apelar a una metodología, la de las ciencias positivas, que se revelará como inadecuada a la hora de tratar de dar cuenta del fenómeno psicopatológico.

Palabras clave: Epistemología, psicopatología, hermenéutica, positivismo.


INTRODUCCIÓN

A través de este trabajo se pretende indagar acerca de la naturaleza del juicio psiquiátrico, poniendo especial énfasis en aquellos aspectos que aspiran a legitimar su pretensión de verdad. Más específicamente, se pretende arrojar algo de luz sobre los fundamentos que legitiman la validez del juicio psiquiátrico desde la perspectiva de las graves implicaciones que con frecuencia se derivan de éste. Así, la motivación de este trabajo deriva de la percepción de que ciertos aspectos de la práctica psiquiátrica (destacando aquellos vinculados a la privación de libertad, al estigma social asociado a determinados diagnósticos (1) o a las consecuencias de peritajes forenses) están legitimados por una pretensión de verdad propia de las ciencias positivas, que desde hace siglos representan el garante de un conocimiento veraz e indubitable[1]. Sin embargo, la inestabilidad que caracteriza al ámbito de la psiquiatría (ya sea en el área diagnóstica, nosológica, teórica o conceptual) tras más de 200 años de historia pone en duda la validez de dicha metodología en su aplicación al terreno de la psicopatología. De esta manera, nos vemos empujados a dirigir una mirada crítica hacia su objeto de estudio con vistas a esclarecer los motivos subyacentes a su falta de progreso y trataremos de identificar un abordaje metodológico que posibilite un conocimiento sistemático adecuado a sus peculiaridades ontológicas y que a su vez legitime la pretensión de verdad del juicio psiquiátrico sin apelar a una metodología (la de las ciencias positivas) que se revelará como inadecuada a la hora de tratar de dar cuenta del fenómeno psicopatológico.


LA PSIQUIATRÍA COMO CIENCIA POSITIVA. UNA PROMESA INCUMPLIDA

Una de las primeras preguntas que deberíamos abordar si deseamos saber cómo podemos emitir un juicio acerca de algo es precisamente en qué consiste ese algo acerca del cual queremos emitir un juicio. Así, no es lo mismo emitir un juicio acerca de las cualidades estéticas de un lienzo, de las cualidades aerodinámicas de un Boeing 747, de los motivos que propiciaron el estallido de la 2ª Guerra Mundial, del padecimiento de una meningitis bacteriana o de los problemas de salud mental en un individuo determinado. En este sentido, entendemos que la naturaleza del objeto en cuestión determina la legalidad de las posibles vías por las cuales podemos conocerlo, estudiarlo y juzgar en consecuencia (véase, sin ir más lejos, la clásica distinción entre las ciencias humanas y las naturales). De esta manera, entendemos que es el empleo de una metodología adecuada al objeto de estudio quien determina su pretensión de verdad y legitima la convicción con la que esgrime sus conclusiones[2].

Pues bien, la psiquiatría parece tener bastante claro cuál es el método. Heredera de la tradición médica desde los tiempos de Pinel, la psiquiatría se presenta como una abanderada de las ciencias positivas que aspira al desarrollo de leyes deterministas, universales y apodícticas bajo las cuales puedan ser subsumidos fehacientemente el psiquismo y la conducta (esta conducta no sería en última instancia más que una manifestación objetiva del psiquismo subyacente, que a su vez no sería más que la manifestación de un estado neuronal determinado) (2). Así, fiel a las ideas promulgadas por el positivismo, la psiquiatría:

1) aspira a que el psiquismo y todos sus elementos constituyentes queden perfectamente definidos y claramente delimitados, a que cada término se corresponda con un área o función claramente delimitada del psiquismo y a que cada una de estas áreas o funciones sea reducible a un fragmento de la realidad material y tangible[3] (presumiblemente cerebral) (4) y

2) asume que los fenómenos psicopatológicos poseen cualidades objetivas, que son directamente observables, que establecen relaciones de causalidad específicas y en última instancia determinables con respecto a su lesión cerebral correspondiente, y que pueden ser definidos en términos meramente descriptivos, sin recurso a elementos teóricos implícitos o subyacentes (5).

Sin embargo, observamos en la práctica cotidiana que estas pretensiones están lejos de satisfacerse. Por extraño que parezca, la psiquiatría, tomada como área específica de conocimiento, sigue a estas alturas sin poseer una idea clara y unívoca acerca de qué sea lo mental, lo psíquico (y en consecuencia no puede tener claro qué es la patología psíquica). Tampoco existe una delimitación clara ni unívocamente aceptada en relación a cuáles son los elementos constitutivos de lo psíquico ni acerca de cómo se relacionan estos elementos entre sí (véase, a este respecto, la ingente cantidad de teorías psicológicas coexistentes que compiten por dar cuenta de lo psíquico, tales como el psicoanálisis, la psicología cognitiva, la sistémica, los modelos neurocomputacionales, la psicología de orientación fenomenológica, etc.). Para colmo, hay quienes ponen en duda que los elementos que muchos consideran como constitutivos de lo psíquico existan realmente (6). Desde luego, no existen leyes causales-deterministas que permitan pronosticar con certeza conductas ni acontecimientos psíquicos. Más aún, el significado de los términos que empleamos a diario tanto en investigación como en la práctica clínica (psicosis, delirio, depresión, etc.) no está en absoluto tan claro como podría parecer a primera vista (esta falta de claridad afecta también al elenco de presupuestos teóricos y filosóficos implicados en la mayor parte de las definiciones que empleamos cotidianamente) (7). Todo esto, sin menoscabo de los archiconocidos problemas relativos a la escasa validez (8) y la pobre estabilidad diagnóstica asociada a diferentes entidades nosológicas (9).

Desde el seno de la imperante psiquiatría de corte positivista, este fracaso se explica como el resultado de la pertenencia de la psiquiatría a una fase incipiente de su desarrollo, de su estatus como ciencia joven, que a pesar de todo avanza denodadamente por el seguro camino de la ciencia y que, mediante el progresivo avance de técnicas de laboratorio y neuroimagen, terminará por ofrecer resultados equiparables al del resto de especialidades médicas. 

Llegados a este punto debemos empezar a plantear que igual la psiquiatría ya no es tan joven y que la causa del actual estado de la cuestión puede radicar en otra parte. Así pues, se plantea la necesidad de aclarar en qué consiste el objeto de estudio de la psiquiatría y posteriormente ahondar en su naturaleza con la intención de evaluar la legitimidad de la metodología aplicada a su análisis.


EL OBJETO DE ESTUDIO DE LA PSIQUIATRÍA

En términos generales, la psiquiatría se describe como aquella disciplina médica centrada en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales (que no cerebrales…). Seguimos, sin embargo, lejos de comprender qué es lo mental (podemos también referirnos a ello en otros términos, tales como lo psíquico o la experiencia subjetiva) y esto, en consecuencia, limita nuestras posibilidades a la hora de comprender sus modos de enfermar[4]. Así, sin ir más lejos, observamos diferentes corrientes que a lo largo del siglo XX han dedicado ingentes esfuerzos al estudio de la experiencia subjetiva (tales como la Fenomenología, el Psicoanálisis o las diferentes ramas de la conocida como Filosofía de la Mente) y que sin embargo han fracasado a la hora de alcanzar un consenso global y definitivo. 

Dada la extensión que semejante tarea requeriría, omitiremos aquí un análisis detallado relativo a los diferentes enfoques que hasta ahora han tratado de determinar qué sea lo mental, lo psíquico o lo experiencial. Nos centraremos pues en una cuestión de carácter fundamentalmente metodológico, limitándonos al análisis de aquellas facetas que permitan determinar la legitimidad del abordaje que posibilite su conocimiento organizado y sistemático. 

En la práctica clínica aspiramos a determinar qué es aquello que existe detrás de las conductas que se nos presentan como sintomáticas, incluyendo tristezas, insomnios, conductas agresivas o despilfarros patrimoniales[5]. Se nos ofrecen fragmentos de conducta y de lenguaje, pero no la motivación subyacente que determina su sentido (aunque podamos tener la sensación de que el sentido de una frase o de determinada conducta esté meridianamente claro, éste no nos está dado de forma cerrada e inmediata, siempre existe una interpretación alternativa). Así pues, el sentido de la frase “voy a quitarme la vida” no tiene un sentido unívoco, pues puede representar, entre otros, un esfuerzo por movilizar a mi entorno, una agresión hacia aquellos preocupados por mi bienestar o una verdadera intención suicida (10). Del mismo modo, una agresión no puede ser considerada como patológica en sí misma, sino únicamente cuando es comprendida desde el horizonte de sentido que determina su significado[6]. Así, la tarea psicopatológica requiere abordar aquella estructura subyacente a la conducta y al lenguaje, acceder al horizonte experiencial que determina el sentido de lo dicho y lo hecho, y de esta forma identificar lo patológico en sus diferentes manifestaciones posibles. 

Sobra decir que esto no es nuevo. De hecho, han corrido ríos de tinta al respecto. Podemos plantear que una de las primeras aproximaciones a este terreno desde el ámbito de la psicopatología es la que hace Jaspers a través de los trabajos de Dilthey y Weber (11), autores profundamente implicados en la lucha por la legitimación de una metodología adecuada para las ciencias humanas (incluyendo por supuesto el estudio de la experiencia subjetiva) en oposición a las ciencias naturales y que quedó plasmada en la dicotomía metodológica "comprensión" (Verstehen) versus "explicación" (Erklären)  (12). 

Siguiendo esta dicotomía, comprendemos a otras personas en base a sus motivaciones, no las explicamos en base a procedimientos meramente causales y deterministas. Dotamos de sentido a sus acciones al enmarcarlas en la totalidad de sentido de la cual emergen (en otras palabras, el individuo en su totalidad) (13). De este modo, la interpretación del sentido de cualquier manifestación (lenguaje o conducta) exigirá una reconstrucción del individuo, pues no es la conducta lo que comprendemos, sino al individuo (14). Como veremos a continuación, esta distinción supondrá un escollo difícilmente salvable para a las pretensiones de una psiquiatría de corte positivista. 


LA APERTURA INHERENTE AL TRABAJO INTERPRETATIVO

El trabajo psicopatológico es pues de carácter hermenéutico (15–17). Resulta fundamental entender que todo trabajo interpretativo posee una cualidad esencial que exige ser respetada: la apertura (18,19). El resultado de una interpretación permanece siempre e inevitablemente abierto[7]. El significado de una frase (ya sea de un libro o de un paciente) o de una conducta determinada, por claro que parezca, puede siempre variar en función del camino que recorra el trabajo interpretativo. Así, decimos que el sentido atribuido a una frase o una acción depende siempre del horizonte del cual emerge. De esta manera, debemos tratar de aprehender este horizonte de sentido (al individuo en su totalidad) de forma que podamos adscribir un significado a la frase o acción. El problema radica en que el individuo (el horizonte) es inagotable (motivo por el cual cualquier persona, por bien que la conozca, será siempre capaz de sorprenderme). Jamás podemos apoderarnos de la totalidad del individuo ni de la totalidad de su mundo, de forma que siempre quedará un remanente no aprehendido en el trabajo interpretativo. 

Así pues, representa una tarea ineludible del trabajo hermenéutico el reconstruir el horizonte del que emerge el fenómeno a interpretar. Ahora bien, esta reconstrucción, al igual que la obra de arte que trata de plasmar un paisaje, es siempre fragmentaria e incapaz de abarcar la totalidad de lo dado (al igual que cada estilo artístico, con sus reglas determinadas, permite reflejar ciertos aspectos de lo dado en la experiencia del paisaje sin captarlo en su totalidad, la reconstrucción de un individuo incluirá una información limitada y condicionada a su vez por las reglas que guían el proceso interpretativo). Puesto que el sentido del fenómeno a interpretar depende de su horizonte, de la totalidad inabarcable que define a cada individuo, y éste es a su vez inaprehensible en su totalidad, siempre permanecerá la puerta abierta de cara a posibles interpretaciones alternativas (3). Cerrar el sentido de un fenómeno determinado (de forma que pudiéramos decir que, indubitablemente y para todos, se corresponde con un delirio y no con una simulación), dotándolo de una aparente objetividad, exigiría apropiarse de su horizonte en su totalidad, conocer completamente al individuo de quien emerge[8].

Por si esto fuese poco, un segundo escollo dificulta aún más la pretensión de cerrar definitivamente el sentido del fenómeno a interpretar. Así, las posibilidades de alcanzar un consenso más amplio con respecto a la conclusión de un trabajo interpretativo serían mayores si

1) las reglas que rigen este trabajo fuesen universalmente compartidas[9] y

2) el significado de los términos empleados en psicopatología fuese homogéneo.

Sin embargo, tanto las reglas que rigen el trabajo interpretativo como el significado de los términos psicopatológicos dependen, entre otros factores, de nuestros prejuicios teóricos acerca de la experiencia subjetiva, de lo mental, de lo psíquico (7). Desafortunadamente, estamos muy lejos de alcanzar un consenso al respecto (véase a este respecto la multitud de teorías coexistentes y enteramente dispares que tratan de dar cuenta de lo psíquico, tanto desde el ámbito de la psicología como de la filosofía). Más aún, existen motivos de peso para sospechar que tal consenso es en realidad inalcanzable, pues la subjetividad jamás se nos presenta como cosa, como objeto de experiencia, sino como condición de posibilidad para la experiencia de la cosa, como entidad indisponible que muestra siempre ocultándose (21-23). 

A este respecto adquieren particular relevancia las críticas de Natorp y Heidegger al modelo reflexivo empleado por Husserl a la hora de investigar el ámbito de la subjetividad (24). Así, como señala Natorp, en el momento en el que empezamos a pensar reflexivamente en el sujeto como un objeto dejamos de pensar en el sujeto como un sujeto, de forma que la reflexión nos coloca ante una subjetividad objetivada que detiene el fluir de la vida misma y distorsiona las vivencias inmediatas del sujeto. En otras palabras, la subjetividad radicalizada por la reflexión se convierte en objeto de experiencia, por lo que deja de ser subjetividad, ya que ésta nunca es objeto sino condición de posibilidad para la experiencia del objeto concreto. Así, por mucho que nos empeñemos en cosificar u objetivizar la subjetividad, ésta se nos escapará sin remedio entre los dedos para ocupar su posición en el trasfondo y desde ahí ejercer su papel como condición de posibilidad para la experiencia de lo concreto, lo que nos llevaría en última instancia a una regresión infinita. 

Sin embargo, esta idea no debe llevarnos a caer en un radical escepticismo, sino que nos empuja a la búsqueda de medios que permitan estabilizar, si bien transitoriamente, nuestra mirada frente al ámbito de lo subjetivo con vistas a su posible determinación[10]. 

En síntesis, pues, la inevitable apertura de la actividad interpretativa en psicopatología deriva (al menos) de:

1) la imposibilidad para aprehender a la totalidad del individuo, entendido como el horizonte de sentido que dota de significación al fenómeno observado, y

2) la imposibilidad para alcanzar una teoría definitiva y universalmente aceptada acerca de qué sea lo psíquico (y que explique de qué maneras lo psíquico puede enfermar) y que determina las normas que regulan el proceso reconstructivo.

En consecuencia, entendemos que la identificación de lo psíquico como el ámbito de trabajo de la psiquiatría echa por tierra los presupuestos sobre los que asienta una psiquiatría de corte positivista (la asunción de que los fenómenos psicopatológicos poseen cualidades objetivas, que son directamente observables[11], que establecen relaciones de causalidad específicas y que pueden ser definidos en términos meramente descriptivos, sin recurso a elementos teóricos implícitos o subyacentes). Asimismo, vemos que las exigencias metodológicas del trabajo psicopatológico, entendido como un proceder hermenéutico, imposibilita sus aspiraciones científico-naturales (es decir, que todos los elementos constituyentes del psiquismo queden perfectamente identificados, que cada término se corresponda con un área claramente delimitada del psiquismo y a que cada una de estas áreas o funciones sea reducible a un fragmento de la realidad material subsumible bajo leyes deterministas y apodícticas).

El principio básico regulador de la experiencia científico-natural es el de causalidad. Así, los objetos en el mundo físico establecen relaciones de causalidad fijas, determinables, reproducibles (así es como, desde el punto de vista de las ciencias físico-matemáticas, el mundo se compone de la totalidad de juicios no contradictorios entre sí). Los objetos materiales tienden por tanto a definirse, en última instancia, en base a criterios derivados de estas relaciones de causalidad (descritas generalmente en referencia a su comportamiento con respecto a leyes deterministas, lo que posibilita en mayor o menor medida la existencia de definiciones fijas, cerradas y universalmente aceptadas). El principio de causalidad, sin embargo, no es aplicable a la experiencia subjetiva, a lo psíquico (26). Por una parte, los fenómenos psíquicos no se relacionan en base a la causalidad, sino en base a la motivación o al sentido. Por otra parte, resultaría ilegítimo tratar de establecer relaciones de causalidad fijas entre un fenómeno psíquico y su supuesto substrato cerebral, siendo así que el sentido otorgado al fenómeno psíquico permanece, como decimos, inevitablemente abierto dado su carácter de interpretado mientras que el significado del substrato cerebral está cerrado de antemano (debido a las relaciones de causalidad fijas que establece con objetos coexistentes). Si el fenómeno en estudio puede ser legítimamente interpretado de diferentes formas[12] (en forma de delirio o como una obsesión, por ejemplo) en base a la puesta en juego de diferentes presupuestos teóricos, difícilmente podrá cerrarse el vínculo con una disfunción cerebral concreta y pretendidamente específica para cada tipo de síntoma (lesión X para el delirio, lesión Y para la obsesión). Del mismo modo, tampoco será válida la pretensión positivista de extender el significado de los términos psicopatológicos hasta lograr que su significado quede completa y definitivamente expuesto, ya que para elaborar estas definiciones deberemos inevitablemente posicionarnos ante un inagotable abanico de presupuestos teóricos que determinan las múltiples perspectivas desde las que el psiquismo puede ser abordado (7).

Ahora, el problema es que la legitimidad que la psiquiatría aduce para poder actuar (ingresos involuntarios, calzarle a alguien la etiqueta de psicosis con todas las implicaciones que eso conlleva, etc.) parece depender en gran medida de su adherencia a la metodología propia de las ciencias positivas. De esta forma, la sociedad podría poner en duda nuestra legitimidad para atentar contra valores fundamentales (como es el de la libertad individual) si no actuásemos amparados desde la pretensión de verdad que desde hace más de 200 años actúa como garante de conocimiento verdadero. De ahí, en parte, la fachada de aparente cientificidad que la psiquiatría se esfuerza por mostrar (a pesar de sus evidentes dificultades). Sin embargo, es precisamente la legitimidad de las ciencias positivas la que queda en entredicho en su aplicación al ámbito de la experiencia subjetiva. 

Dicho todo esto, queda la cuestión práctica que debemos resolver. Lo cierto es que en nuestra práctica cotidiana nos encontramos frente a problemas concretos a los que debemos dar respuesta. El tema es que las respuestas que como psiquiatras damos a los problemas que nos atañen tienen con frecuencia graves implicaciones sociales, legales y personales, de forma que no podemos actuar de forma arbitraria ni aleatoria. En consecuencia debemos legitimar nuestras acciones desde una pretensión de verdad válida, que se adecue a la naturaleza del objeto de estudio y que sea globalmente aceptada, de forma que actuemos desde el convencimiento de que lo que decimos es cierto y de que sabemos cómo proceder. El problema consiste en cómo legitimar nuestras acciones (tales como la privación de libertad) si la metodología que durante más de dos siglos ha sido considerada como garante de conocimiento cierto y verdadero no es en realidad aplicable al objeto de estudio de la psiquiatría. 


LA PSIQUIATRÍA COMO UNA EMPRESA HERMENÉUTICA

El trabajo hermenéutico, entendido como una metodología interpretativa aplicada a la comprensión de nuestros pacientes, no es libre ni arbitrario. Si bien un fenómeno determinado puede ser reconstruido de formas alternativas, cabe plantear que no toda interpretación es válida y que no toda interpretación válida posee el mismo valor (28). Debe existir siempre un marco que guíe la reconstrucción, determine el tipo de información relevante para la reconstrucción (biográfica, contextual, conductual, social, etc.) y que de esta manera limite las posibilidades interpretativas para prevenir la arbitrariedad y el relativismo anárquico. Este marco viene en gran medida determinado por la perspectiva desde la que observamos el objeto, por unos presupuestos teóricos de los cuales podemos habernos apropiado en mayor o menor medida y que incluyen nuestra concepción acerca de qué sean la subjetividad, el hombre, el mundo, etc.[13] Viene además determinado por un elemento tácito basado en la experiencia previa (29) y que a su vez incluye un componente derivado de nuestra formación, configurado a través de las definiciones ostensivas mediante las cuales nos enseñaron a identificar entidades particulares ("esto es un delirio", "esto es una Esquizofrenia", etc.) (30). 

Desde este punto de vista, entendemos que el valor de verdad de una actividad interpretativa no se aviene a los presupuestos de una metafísica realista propia del positivismo, según la cual el concepto de verdad se entiende como una adaequatio rei et intellectus. Esto es así puesto que la cosa (rei) no es cosa cerrada sino sentido, que ha de permanecer necesaria e inevitablemente abierto. No puede por tanto plantearse en el ámbito de la actividad interpretativa una concordancia (adaequatio) única y fija que dé lugar a una verdad cerrada, universal e inmutable (27).

Aunque, como todo trabajo hermenéutico, se trata de un proceso que en esencia permanece siempre abierto, llegado un momento nos vemos empujados a acotar las posibilidades interpretativas hasta quedarnos con la más plausible para poder emitir un juicio (de esta forma podemos juzgar que lo que el paciente está experimentando es esto o aquello) y actuar de forma acorde a éste. Lo que hacemos de esta forma es crear una pseudo-objetividad que nos permite tratar con el asunto en cuestión desde una pretensión de certeza sin caer en la reificación (no olvidemos que siempre puede surgir nueva información que nos haga entender el cuadro de una forma alternativa o que otra persona puede llevar a cabo una reconstrucción alternativa desde unos presupuestos diferentes a los nuestros)[14]. 

Desde esta idea de una pseudo-objetividad surge la noción de una objetividad hermenéutica (28). Esta expresión se corresponde con un oxímoron, que en última instancia refleja la paradoja de la psiquiatría, caracterizada por el desajuste entre su tarea y sus herramientas, por la pretensión de cosificar el sentido, de positivizar aquello que no puede ser positivizado, de cerrar lo ha de permanecer necesariamente abierto, de determinar lo siempre inespecífico (22). En otras palabras, por incurrir en una metábasis eis allo genos (26). Desde este punto de vista, la objetividad hermenéutica se corresponde con un acotamiento temporal y contextual[15] de las posibilidades interpretativas de un fenómeno determinado, con una pseudo-objetivización que nos permite enjuiciar y actuar en consecuencia. Del mismo modo, la explicitación del proceso narrativo que articula la reconstrucción permite que terceras personas puedan alcanzar a "ver", a comprender, a intuir el resultado de nuestra interpretación como una pseudo-objetividad (en otras palabras, que puedan acompañarnos a lo largo del proceso reconstructivo y de este modo podamos mostrarles la solidez y coherencia de nuestras conclusiones). Para esto, sin embargo, el proceso reconstructivo debería tratar de hacer explícitos aquellos presupuestos que guían y limitan el proceso interpretativo[16], de forma que podamos compartir la perspectiva desde la que interpretamos el caso en cuestión.

Así pues, podemos afirmar que toda reconstrucción posee un grado variable de objetividad hermenéutica, cuyo valor depende de aspectos tales como la coherencia global de la reconstrucción, de su plausibilidad, de la cantidad y del tipo de información incluida, del grado de apropiación de los prejuicios y elementos teóricos que guían la reconstrucción, de su capacidad predictiva, de su capacidad para abrir vías para la intervención terapéutica o de su capacidad para superar las limitaciones de otras reconstrucciones alternativas. Como decíamos, no todas las reconstrucciones son válidas. Igualmente, no todas las reconstrucciones válidas poseen el mismo valor, siendo la objetividad hermenéutica un baremo de la validez interpretativa. Tal vez, como plantea Vattimo, podemos elegir qué interpretación es la mejor (aunque uno nunca elige totalmente una interpretación) en el sentido en el cual ya Hegel hablaba de las verdades, afirmando que la mejor verdad es la que incluye la verdad opuesta, la que tiene en cuenta los argumentos del otro (31).

En definitiva, el objeto de estudio de la psiquiatría (entendiendo como tal el psiquismo, la experiencia subjetiva) se resiste a su aprehensión completa y definitiva. No se aviene a un modelo de codificación analítica que permita desplegar la totalidad de su sentido hasta agotarlo ni a un modelo de verdad basado en una adaequatio rei et intellectus. La inevitable consecuencia que esta idea implica en relación al trabajo psicopatológico es la de un perspectivismo que legitimará la coexistencia de diferentes conclusiones diagnósticas (como con frecuencia viene a ser el caso). Si bien este perspectivismo puede ser (y con frecuencia es) observado con malos ojos desde aquella facción de la psiquiatría cuyas aspiraciones se orientan hacia una metodología de corte científico-natural, es a nuestro juicio una consecuencia insoslayable derivada de la peculiar naturaleza de la experiencia subjetiva. Así, entendemos que las críticas que puedan tachar nuestras ideas de relativistas o de carentes del rigor científico requerido para hacer avanzar la psiquiatría hasta el lugar que merece entre las ciencias naturales derivan de un punto de partida equívoco y aporético, inaugurado por la falsa promesa que un día realizó la modernidad en relación a la posible objetivización del psiquismo (32)


CONCLUSIONES

Llegados a este punto en el desarrollo de la psiquiatría, entendemos que la cuestión de repensar aquellos presupuestos que definen la pretensión de verdad que legitima la actividad psiquiátrica se ha convertido en una cuestión ética. Las consecuencias de nuestras decisiones como psiquiatras acarrean con frecuencia graves implicaciones para las vidas de nuestros pacientes. Esta circunstancia nos obliga a trabajar desde una pretensión de verdad, si bien la pretensión de verdad de las ciencias naturales, en cuyo seno se ha venido desarrollando la psiquiatría desde hace ya más de 200 años, adolece de serias limitaciones en su aplicación al ámbito de la experiencia subjetiva. Nuestra propuesta implica un perspectivismo difícil de asumir por parte de una disciplina que aún a día de hoy se resiste a poner en duda la legitimidad de una metodología de corte positivista que, habiendo permitido un enorme progreso científico-técnico por parte de nuestra civilización, se muestra incapaz de dar cuenta del objeto de estudio de la psiquiatría, del fenómeno psicopatológico, de la experiencia subjetiva, del sentido. Sin embargo, este perspectivismo se nos aparece como una consecuencia inevitable al sopesar la particular naturaleza del psiquismo.

Así, la pretensión de verdad que legitima la actividad psiquiátrica no se fundamenta en un conocer sometido a leyes deterministas y dadas de antemano, que permita cerrar el sentido del fenómeno y anclarlo a un fragmento de la realidad material (en este caso, una disfunción cerebral específica). Por el contrario, esta pretensión de verdad remite a la posibilidad de un consenso interpretativo y a una indeterminación (la del sentido de todo fenómeno, que inevitablemente se nos da como abierto) que requiere del acotamiento de las posibilidades interpretativas (sin cerrar en falso, sin reificar) para permitir el juicio y la acción correspondiente.

Tal forma de entender la actividad psicopatológica acarrea una serie de implicaciones epistémicas que no deberían ser pasadas por alto desde diferentes ámbitos, como son la formación especializada, la investigación clínica o la práctica diaria. 

Con respecto a la cuestión formativa, los residentes de psiquiatría deberían ser capaces de comprender la peculiar naturaleza del problema psicopatológico, de manera que pudiesen responder sin ambages ante la pregunta por el objeto de estudio de su disciplina. Así, entendemos que su formación se beneficiaría sin duda mediante la inclusión de elementos filosóficos y metodológicos.

Desde el punto de vista de la investigación clínica, nuestra argumentación trata de arrojar una mirada crítica sobre la pretensión de vincular lo psíquico (cuyo conocimiento es siempre interpretativo y por ende abierto) con un elemento material cuyo significado está cerrado de antemano (una lesión cerebral específica). Así, al alcanzar la conclusión de que un paciente presenta un delirio estoy acotando las posibilidades interpretativas del sentido de una serie concreta de manifestaciones, siendo éste un sentido que por necesidad ha de permanecer abierto. El paciente no presenta un delirio como un hecho dado e indiscutible, pues siempre permanece abierta la posibilidad de interpretar el fenómeno de forma alternativa. Yo interpreto que presenta un delirio, es la conclusión que alcanzo como resultado de la mejor reconstrucción que soy capaz de articular. De esta manera, la idea de vincular mi uso del término delirio (como conclusión de una actividad hermenéutica que nunca puede aprehender la totalidad de lo dado) con otro concepto de delirio cerrado y basado en una definición objetiva de un supuesto sustrato cerebral (estructural, neurocomputacional, neurocognitivo, etc.) resulta cuanto menos de dudosa legitimidad.

Desde el punto de vista de nuestra práctica diaria, los argumentos aquí expuestos ponen de relieve la cuestión ética por la cual todo individuo debe ser respetado en su inagotabilidad, en la imposibilidad para ser aprehendido en su totalidad. Así, el hecho de dar por cerrado el sentido de una interpretación implica la pretensión de haber agotado al paciente, de entenderlo en su totalidad, de haber desplegado hasta el más recóndito de los pliegues de su textura vital. Por otra parte, la comprensión de la actividad psicopatológica como una actividad hermenéutica pone de manifiesto la necesidad de explicitar aquellos presupuestos que guían el trabajo reconstructivo con el fin de que otros puedan entender, compartir, sopesar y criticar mi perspectiva. 


NOTAS A PIE DE PÁGINA

[1] A este respecto, la legitimidad que la sociedad otorga a una práctica capaz de privar a un individuo de su derecho fundamental a la libertad parece sostenerse en la idea de que la psiquiatría ofrece un conocimiento veraz y científico en oposición a un conocimiento arbitrario o especulativo. 

[2] En el caso de las cualidades aerodinámicas de un Boeing 747, la pretensión de verdad se ve legitimada por la adecuación del juicio a una legalidad pre-establecida basada en leyes deterministas, mientras que la pretensión de verdad relativa a un juicio concerniente a un hecho histórico viene determinada por aspectos relacionados con su coherencia y su sentido global. 

[3] El discurso psiquiátrico toma el principio de causalidad como principal criterio de inteligibilidad. Encontramos un ejemplo paradigmático en la obra de Jaspers, quien reduce la ruptura de sentido (la incomprensibilidad) a la supuesta existencia de un substrato lesionado (aún desconocido) que adquiere el papel de lesión causal (3). 

[4] Esta idea puede entenderse como una condición que ha posibilitado la tendencia a la patologización del malestar emocional y de los problemas de la vida cotidiana. 

[5] El hecho de que la psiquiatría pueda considerar que una sea conducta patológica en sí misma, sin tener en cuenta la motivación subyacente o la subjetividad de la que emana, implicaría enormes riesgos hacia la libertad individual. En este sentido, serían los valores sociales quienes dictaminarían la inadecuación de una conducta que la psiquiatría debería modular o erradicar, como en el pasado sucedió con la homosexualidad o con la represión política. Cabría preguntarse hasta qué punto el auge del TDAH, que en muchos entornos se diagnostica desde un enfoque exclusivamente conductual, podría corresponderse con una exaltación de aquella faceta de la psiquiatría destinada a la modulación de conductas socialmente reprobables... 

[6] Así, dependiendo del cómo reconstruyamos el horizonte de sentido en el que se enmarca la agresión, el individuo acabará pasando la noche encerrado en el calabozo o ingresado en una UHB. 

[7] Con frecuencia, en nuestra vida cotidiana, el sentido de determinadas frases o conductas nos parece tan evidente que creemos captarlo como algo cerrado. Sin embargo, no por esto deja su sentido de estar abierto, como corresponde a toda actividad interpretativa. 

[8] Como decíamos, aprehender a un individuo en su totalidad es una tarea inalcanzable (tal como planteábamos antes, siempre cabe la posibilidad de que un individuo pueda cogerme por sorpresa, no importa lo bien que le conozca). De hecho, el aceptar que no puedo terminar de conocer a una persona en su totalidad es considerado como un deber ético (20). 

[9] Estas reglas son las que determinan qué información será considerada como relevante y por tanto incluida en el trabajo reconstructivo (recordemos que existe siempre una sobreabundancia de información y debemos elegir qué aspectos van a ser tenidos en cuenta y cuáles pueden ser omitidos por irrelevantes). 

[10] Lo caduco y transitorio de esta mirada se plasma bien a las claras en la inestabilidad teórica y conceptual que ha caracterizado a la psiquiatría a lo largo de su historia (25). 

[11] Directamente observable puede resultar una acción, pero no su sentido. 

[12] Vemos que esto sucede continuamente en la práctica clínica, donde un mismo paciente puede recibir en un mismo momento diferentes diagnósticos por parte de distintos psiquiatras. No se trata de que uno tenga razón y los demás estén equivocados pues, como decimos, interpretaciones alternativas que lleven a diferentes conclusiones pueden ser legítimas (27). Sin embargo, como veremos, no todas las interpretaciones tendrán el mismo valor. 

[13] Estos presupuestos, de una forma u otra, siempre subyacen a toda teoría concerniente a la experiencia subjetiva. 

[14] Incluso, nuestra forma de hablar acerca del asunto y nuestra forma de tratarlo refuerza la sensación de una objetividad cerrada (no decimos "ya que he reconstruido el caso de esta manera, voy a proceder por esta vía", sino que hablamos acerca de "lo que al paciente le pasa" o "lo que el paciente tiene" como si se tratase de un fenómeno cerrado y objetivo). 

[15] El momento en el que nos damos por satisfechos en una actividad interpretativa, como es el diagnóstico psiquiátrico, variará en función del contexto en que nos encontremos. Así, daremos por suficientemente válido el producto de una reconstrucción con mayor facilidad en el servicio de Urgencias, donde el tiempo y la información disponible están más limitados, que en el peritaje de un juicio por asesinato… (30) 

[16] Incluyendo los presupuestos relativos a la naturaleza de aquello que denominamos subjetividad y que media la relación entre hombre y mundo.


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jueves, 15 de diciembre de 2016

Neurolépticos: banalidad de su prescripción (por Javier Romero Cuesta, vía AMSM)


Si son lectores habituales nuestros, notarán sin duda el cambio de aspecto que le hemos dado al blog. Como casi todo en la vida es por algo, hay una pequeña explicación detrás. Cuando empezamos hace ya más de seis años, sin hablarle a nadie en concreto, probablemente eran textos más dirigidos a profesionales y compañeros que otra cosa. Muchas veces nos dijeron que el formato era incómodo para la lectura: ese azul oscuro con pequeñas letras blancas no parecía invitar a leer completos trabajos muchas veces demasiado amplios. Nuestra respuesta era un poco así: quien nos quiera leer, que lo haga; quien no aguante la relativa incomodidad del estilo del texto, pues allá él o ella... Posiblemente era una postura con un cierto toque elitista, un poco en la línea de esa izquierda intelectual y encantada de haberse conocido que no logra ser representante de una clase obrera y popular a la que defiende pero para la que son ajenos tantos juegos de estilo, porque está partiéndose la espalda para llevar el pan a casa (o para conseguir algún trabajo aunque sea de mierda para poder hacerlo). Como sin duda imaginarán, la psiquiatría es, por supuesto, política, como señaló Moncrieff o Munárriz en el último editorial de la Revista de la AEN, con lo cual no deja de haber cierta relación entre la necesidad de llegar a la gente a la que se dice querer defender y expresarse de la forma más cercana posible para ser escuchado y entendido. Lo que no quiere decir, por supuesto, perder nada de complejidad en el discurso, pero sí no añadir dificultades adicionales. En fin, que el blog ha cambiado, que ya era hora. Todas las entradas siguen ahí y todos los enlaces laterales también, pero esperamos que todo se lea mejor. En última instancia, si hacemos esto es para ser leídos, para hacer llegar nuestras opiniones y los hechos que conocemos y, tal vez o tal vez no, contribuir a provocar un cambio. No de otra cosa va todo esto.

Entrando ya en el tema que nos ocupa hoy, en el siempre imprescindible blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental leímos hace poco una excelente revisión sobre los neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) y los problemas que llevan aparejados. Creemos que es una excelente síntesis de un tema que está de plena actualidad. Se acumulan cada vez más los estudios que cuestionan tanto eficacia como seguridad de estos fármacos, que hasta hace no mucho considerábamos indudables. Y tengamos en cuenta además que son prescritos muchas veces fuera de las indicaciones aprobadas, con lo que eso supone. Su autor es Javier Romero Cuesta, psiquiatra.


RESUMEN

Tras décadas en las que el tratamiento para las personas con trastornos psicóticos ha estado basado en el uso de neurolépticos en detrimento de los abordajes psicoterapéuticos, nos encontramos recientemente con interrogantes tanto sobre la efectividad de estos fármacos como también sobre su seguridad, hasta el punto de poder tener influencia negativa en la evolución del proceso psicótico con el uso de los mismos.

En este estudio se realiza una revisión narrativa de dos importantes efectos secundarios que producen estos fármacos y que pueden estar detrás de esta posible iatrogenia; el síndrome de discontinuidad y la pérdida de sustancia cerebral. Los resultado, aún escasos, son preocupantes en cuanto al daño que pueden estar ocasionando con su uso continuado y hacen pensar en la necesidad de cambios en el abordaje de los trastornos psicóticos donde los neurolépticos no sean el eje de los mismos, recuperando abordajes más relacionales. Estos resultados colocan a los clínicos en su relación con pacientes medicados en una situación de conflicto. Conflicto que tendremos que afrontar desde una perspectiva ética en el marco de la relación clínica, deliberando conjuntamente con los pacientes. Sin olvidar los aspectos éticos de la organización que deben hacer plantearse a nuestras instituciones el modelo de atención a los pacientes que sufren trastornos psicóticos.


INTRODUCCIÓN

En la evolución del tratamiento de la esquizofrenia siempre se ha considerado un antes y un después de la aparición de los neurolépticos, comparándose su aparición a la introducción de la penicilina (1). La utilización de los neurolépticos ha sido y es en nuestro entorno la base del tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis siendo poco cuestionada su utilización. En la década de los 50-60 los neurolépticos demostraron su eficacia a nivel sintomático lo que permitió la salida de muchos pacientes de las instituciones. Aunque posiblemente se han minusvalorado otros factores que también pudieron influir en la desinstitucionalización, como medidas psicosociales, de rehabilitación y psicoterapéuticas que se fueron incorporando (2) (3). En los 70-80 la preocupación pasó a estar más centrada en la evitación de recaídas lo que llevó a implantar recomendaciones de tratamiento a largo plazo. Todavía hoy es fácil encontrar pacientes a los que se les recomendó que mantuvieran la medicación “de por vida a raíz de un solo episodios psicótico”. Ya en los 90, como medida para influir en el curso de la enfermedad, la atención se localizó en la disminución del tiempo de la psicosis no tratada como un tiempo crítico que podía inducir cambios irreversibles si no se actuaba antes (4) (5).

Con el uso generalizado de los neurolépticos también comenzaron a aparecen efectos secundarios, algunos muy invalidantes como las discinesias tardías. Con la particularidad que al retirar la medicación causante se producía un empeoramiento que volvía a mejorar retomándola de nuevo (6) (7).

Para evitar los efectos secundarios se intentó retirar, en general de manera brusca, la medicación, mediante la identificación de pródromos para un reinicio rápido de la misma. Este tratamiento intermitente cuando se comparó con el tratamiento de mantenimiento dio peores resultados en cuanto a la prevención de las descompensaciones y hospitalizaciones (8) (9) (10). Pero es interesante señalar dos cuestiones que no se tuvieron en cuenta. La primera, en el caso de pacientes con un primer episodio el tratamiento intermitente era más favorable que el de mantenimiento (11). La segunda cuestión era que la mayor frecuencia de recaídas se producía en aquéllos que tenían dosis previas más altas de neurolépticos (6) (7). Al pasar estas dos cuestiones desapercibidas, ganó peso la idea que la retirada del tratamiento para pasar a intermitente tenía más porcentaje de recaídas y hospitalizaciones.


SÍNDROME DE DISCONTINUIDAD vs RECAIDA

Aún habiendo hecho posible el alta de muchos pacientes hospitalizados y contribuido a acortar la estancia, el tratamiento con neurolépticos también se ha asociado a un aumento de las readmisiones que se ha relacionado, al menos parcialmente, con problemas de discontinuidad.

A finales de los 70 Chouinard (12) (13) publicó un artículo donde hizo un paralelismo entre la fisiopatología de las discinesias tardías y la aparición de síntomas psicóticos tras la retirada de los neurolépticos. Ambos eventos, las discinesias y las reaparición de los síntomas, estarían causados por una hipersensibilidad dopaminérgica en la regíón neoestriada para las discinesias y mesolímbica para lo que llama el autor psicosis por hipersensibilidad.

Otras observaciones que apoyan esta hipótesis de iatrogenia las encontramos en la aparición de síntomas psicóticos en pacientes sin antecedentes psiquiátricos cuando se le retiraba metoclopramida (14). También se observó algo similar en pacientes con trastorno bipolar que al retirar el neuroléptico aparecía una sintomatología paranoica que no habían tenido antes (15) (16).

Al no tratarse de un síndrome de abstinencia al uso tenemos dificultades para concretar este fenómeno. En la literatura lo podemos encontrar también como síndrome de estrés farmacológico que se caracterizaría por una aparición de síntomas no inmediatos tras la retirada, al mismo tiempo que aparecen cambios estructurales por la acción prolongada del fármaco los cuales persistirían a pesar de la retirada de éste. Esta dificultad de concreción del síndrome ha contribuido a su vez a sobreestimar el efecto del fármaco, al interpretar la sintomatología como recaída por haber retirado el mismo (17).
En la presentación de este fenómeno de discontinuidad parecen influir:

1- Dosis de neurolépticos. A mayor dosis de neurolépticos mayor frecuencia de presentación (6) (7).

2- Gradualidad en la retirada. En un metaanálisis donde se compara una retirada gradual de tres semanas, con una retirada abrupta, encuentran unas diferencias de 32% de recaída frente a 65% en la retirada abrupta (18). La gradualidad podría ser un elemento tan fundamental que incluso las tres semanas de este estudio no se puedan considerar hoy día un tiempo lento de retirada.

3- Tiempo de tratamiento. La acción prolongada de neurolépticos provoca cambios estructurales a nivel de receptores dopaminérgicos. Una persona con años de tratamiento posiblemente no precisará el mismo ritmo de retirada que otra con pocos meses (19). La reversibilidad de estos cambios estructurales es una incógnita.

Hay datos recientes sobre la fisiopatología de la esquizofrenia que pueden aportar más luz a esta cuestión de la discontinuidad. Desde el principio la fisiopatología de la esquizofrenia ha estado centrada en la dopamina al observarse la aparición de síntomas psicóticos al administrar sustancias dopaminérgicas como las anfetaminas en controles sanos. Esta hipótesis hiperdopaminérgica se modificó al observar que pacientes con predominio de síntomas negativos no presentaban este incremento dopaminérgico, lo que hizo pensar en un exceso de dopamina subcortical que estaría ligado a la presencia de síntomas positivos y una hipodopaminergia frontal responsable de los síntomas negativos (20) (21).

En un reciente metanálisis de estudios de imágenes se describen pruebas consistentes de disfunción presináptica en la esquizofrenia sin que haya regulación al alza de receptores (20). Al actuar los neurolépticos bloqueando los receptores a nivel postsináptico estaríamos empeorando esta hiperdopaminergia presináptica. Al mismo tiempo a nivel postsináptico, la neurona responde al bloqueo farmacológico generando más receptores (22) (23). Podemos entonces comprender que al retirar bruscamente el neuroléptico estamos abriendo un puente de comunicación dopaminérgica intensa y puedan aparecer síntomas psicóticos propios de un síndrome de discontinuidad. Con estos hallazgos se demuestra que estamos farmacológicamente actuando en un lugar inadecuado, al mismo tiempo que se da un mayor peso a la hipótesis de la discontinuidad (20) (24).


REMISION / RECUPERACIÓN

La existencia de este síndrome da un giro copernicano a los estudios realizados hasta ahora, pues tenemos que considerar que la retirada brusca para pasar a placebo, que es la metodología habitual en los ensayos de neurolépticos, no es igual a comparar con un grupo de no tratamiento (25). Si el concepto de recaída está en cuestión, lo mismo ocurre con el de remisión. Generalmente utilizamos éste para hablar de pacientes cuya sintomatología positiva ha disminuido a niveles considerados leves o inferiores y en presencia de síntomas negativos que no sean moderados (26) (27) (28) (29).

Pero ni el concepto de recaída ni el de remisión prestan atención al elemento de funcionalidad, concepto mas interesante en nuestro quehacer clínico diario que contempla un nivel adecuado de funcionamiento vocacional y social y que está más en relación con la idea de recuperación. El creciente interés en la recuperación funcional está permitiendo ahora observar la falta de interrelación entre recuperación y la remisión sintomática. En estudios observaciones a largo plazo tenemos recientes datos que sugieren que un tratamiento farmacológico prolongado podría tener un impacto positivo en la remisión de los síntomas y paradójicamente adverso a nivel del funcionamiento social (30) (31).

No es ésta una cuestión totalmente nueva, ya en 1990 se realizó un estudio de seguimiento de dos años de duración comparando placebo y fármaco en el que se encontraron más recaídas en el grupo placebo, y a pesar de ello, mejor funcionalidad (32). 
En otro estudio de seguimiento de siete años (32), continuación de un ensayo aleatorizado, realizado en pacientes con un primer episodio de psicosis a los que se le retiró de manera gradual la medicación, se observó hasta los dos años una mayor tasa de recaída en el grupo de retirada. A partir del tercer año los datos de recaída se igualaron y al final del estudio, se observó que no había diferencia a nivel sintomático entre los grupos y un mejor funcionamiento en el grupo de retirada comparado con el grupo de mantenimiento del tratamiento. La estrategia de reducción / discontinuación tuvo una recuperación funcional del 46,2% vs 19,6% en el grupo de mantenimiento (33).

En un estudio más reciente con un seguimiento de 20 años aparecen resultados similares. De los 139 pacientes incorporados al estudio se encontró un 5% de recuperación en aquéllos que siguieron tratamiento con neurolépticos y un 40% en los pacientes que no siguieron tratamiento (34).

Estos trabajos sobre la recuperación y su relación con el uso limitado de neurolépticos son aún escasos y necesitan replicación. Pero nos llevan al otro efecto secundario objeto de estudio de este trabajo que es la asociación entre la toma de neurolépticos y el daño cerebral.


NEUROLÉPTICOS Y DAÑO CEREBRAL

No tenemos un tratamiento eficaz para los llamados síntomas negativos y es aceptado que el uso de neurolépticos puede producir efectos secundarios a nivel cognitivo (35). Los datos sobre el uso de neurolépticos y su relación, a dosis y, posiblemente, tiempo dependiente, con el daño cerebral comienzan a ser preocupantes, hasta el punto de considerar a los neurolépticos como una variable confusora en la evolución de la enfermedad (36).

Tras los resultados del estudio de ensayos de efectividad de los antipsicóticos “CATIE” (37) donde no se encontraron diferencias significativas entre los neurolépticos en general, se siguió una línea de investigación basada en el posible efecto neuroprotector de los atípicos a diferencia de los típicos (38) (39) (40). Esta hipótesis se basaba en los hallazgos de lesión cerebral junto a niveles bajos del factor neurotrófico (BDNF) que se detectaban en los pacientes con esquizofrenia no medicados y la posible reversión de dichos niveles con el uso de neurolépticos atípicos (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47). Recientes estudios sin embargo parecen no sustentar esta hipótesis neuroprotectora (48) (49) (50). Un estudio de seguimiento de pacientes con inicio reciente de esquizofrenia, mediante resonancia magnética, encontró una progresión de lesiones, reducción de sustancia blanca a nivel frontal e incremento del volumen al mismo nivel, sin que los neurolépticos consiguieran reducir estas lesiones. Hallazgos que fueron mayores en los pacientes con peor evolución (51). Los estudios se hicieron tomando como grupo control a personas que no padecían enfermedad psiquiátrica alguna. Metodología que no permite discriminar un posible efecto de los fármacos en la lesión.

El efecto lesivo de los neurolépticos sobre el tejido cerebral comenzó a valorarse en estudios con macacos que permitieron observar una pérdida significativa de sustancia cerebral tras una exposición de alrededor de dos años a neurolépticos (52).

Ho y Andreasen siguieron estudiando las variables que podían influir en los cambios observados a nivel cerebral. Estudiaron 4 potenciales predictores: duración de la enfermedad, tratamiento neuroléptico, gravedad de la enfermedad y abuso de sustancias. De manera prospectiva siguieron a 211 pacientes con diagnostico de esquizofrenia durante 7 y 14 años con resonancia magnética de alta resolución (53). La conclusión a la que llegaron es que existe una relación entre el uso de neurolépticos y la disminución de la sustancia gris y de la sustancia blanca, con aumento de los ganglios basales de manera dosis dependiente. Ante estos hallazgos los autores recomiendan una cuidadosa valoración del beneficio-riesgo en el uso de estos fármacos. Debiendo revisarse tanto las dosis como la duración del tratamiento, así como considerar el uso fuera de indicación de estos fármacos.

Hay que señalar que este concluyente estudio se publicó años después, en 2011, pues los resultados no fueron dados a conocer de una manera paternalista por los autores hasta años después por el miedo a un abandono del tratamiento por parte de los pacientes (54).

A pesar de que los datos parecen bastante relevantes como para cuestionar el uso de estos fármacos, los defensores de utilización de los mismos emplean el argumento de que una asociación en los estudios no necesariamente implica una relación de causalidad (55). Al mismo tiempo refieren que no es tan peligroso este efecto, por un lado porque la propia enfermedad lo produce y por otro porque otros fármacos de reconocida efectividad como la levodopa en Parkinson, o la difenilhidantoína en la epilepsia también producen efectos secundarios similares (56) (57) (58) (59).


DISCUSIÓN: ¿QUÉ DEBEMOS HACER?

A nivel clínico nos encontramos con fármacos efectivos a nivel sintomático a corto plazo y posiblemente perjudiciales de manera mantenida. Con el problema añadido de no tener parámetros concretos que diferencien una recaída de un síndrome de discontinuidad.

Con todo lo visto lo primero a señalar es que estos fármacos no deberían utilizarse fuera de indicación y menos en poblaciones tan vulnerable como son los ancianos, los niños y las personas con discapacidad intelectual.

En el caso de la esquizofrenia y otras psicosis, a la hora de abordar como manejamos esta medicación se nos plantean, de manera genérica, dos escenarios diferentes: Pacientes en un primer episodio o sin tratamiento previo y pacientes estables en tratamiento prolongado con neurolépticos.


1.- Pacientes en su primer episodio o en situación de descompensación psicótica sin tratamiento actual con neurolépticos:

1.1 Tener en cuenta que entre un 20-26% de personas diagnosticadas de esquizofrenia tienen una buena evolución (60) (61), y que un 20% de las personas diagnosticadas de esquizofrenia tendrán sólo un episodio (62). Necesitamos un mayor esfuerzo para poder identificar mejor a este grupo y recuperar la esperanza de que puede haber una buena evolución independientemente del uso de neurolépticos.(63) (64) (65) (66) (67) (68) (69).

1.2. Mientras no tengamos otros fármacos mejores, los neurolépticos no deberían ser el eje central del abordaje terapéutico Estamos obligados a considerar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas (70).

1.3 En pacientes que comienzan tratamiento con neurolépticos debemos plantear una hoja de ruta considerando, dentro de la incertidumbre, tiempo y gradualidad de la retirada. Evidentemente sin plantear “tratamiento de por vida” en ningún caso.

1.4. Monitorización estrecha y un balance continuado entre riesgos y beneficios.

1.5 Dosis bajas de neurolépticos. La dosis terapéuticas parecen ser mucho más bajas que las que suelen utilizarse habitualmente y con mejores resultados (71) (72). Los estudios de ocupación de receptores apoyan que esta sea la línea de actuación desde el inicio (73). Un estudio en primeros episodios psicóticos determinó que una dosis de 1 mg de haloperidol mantenida durante 4 semanas fue útil para el 55 % de los pacientes y solo el 20% requirieron subir a 3 o 4 mg (74). Conociendo esto, cabe reconsiderar el uso que estamos haciendo de los neurolépticos en su utilización más como tranquilizantes que por el efecto antipsicótico lo que está ocasionando un exceso de medicación con el impacto negativo consiguiente (75). Siguiendo criterios de ocupación de receptores posiblemente podríamos utilizar los fármacos de manera más espaciada (76) (77) (78).

1.6 Hay acuerdo en la literatura en cuanto a la utilización de dosis bajas, pero tenemos mayor incertidumbre cuando hablamos del tiempo que debemos mantener esta medicación.
A pesar de haber pasado más de 50 años de la utilización de estos fármacos es sorprendente los pocos trabajos sobre eficacia en las primeros episodios. Y escasos y poco concluyentes a la hora de apoyar las recomendaciones de tratamiento prolongado. Existe un número pequeño de ensayos aleatorizados controlados con placebo que midan eficacia en el periodo inicial de la enfermedad. Una reciente revisión de la Cochrane Library plantea que la recomendación de las guías de mantener el tratamiento durante 6 a 24 meses no está sustentada con suficientes pruebas, puesto que proceden de estudios de pacientes con múltiples episodios anteriores (79). Necesitamos más estudios que comparen el uso de neurolépticos con otros tratamientos no farmacológicos. Curiosamente hay una preocupación cada vez mayor entre los investigadores al observar que la respuesta positiva al placebo está siendo cada vez mayor en estudios comparando con antipsicóticos. Datos que son interpretados más con preocupación, centrándose en el placebo, que con un espíritu crítico en los neurolépticos (80) (81).


2.- Pacientes estables en tratamiento prolongado con neurolépticos:

Al no tener predictores pronósticos adecuados y considerar que los neurolépticos tienen efecto preventivo (82), las guías clínicas recomiendan mantener la medicación para prevenir recaídas con la excepción de los episodios psicóticos breves (83). Pero la base de este efecto preventivo parte de pacientes en remisión con tratamiento farmacológico a los que se le retira la medicación pasándolos a placebo. Como hemos comentado antes, la creciente evidencia de un síndrome de discontinuidad hace pensar que exista un sesgo importante en los estudios, lo cual nos llevaría a que debe hacerse una revisión de los estudios que comparaban mantenimiento vs retirada de medicación.

Ya la propia NICE recoge el problema de salud con el tratamiento mantenido con neurolépticos refiriéndose al trabajo de Wunderink: “Si se replican, esto debería marcar un importantísimo cambio reduciendo los riesgos en el tratamiento a largo plazo asociado con los neurolépticos“ (84).

2.1 Ética del riesgo: Mientras llegan estos estudios no podemos quedarnos sin cambiar nada bajo la excusa de la incertidumbre. En pacientes que llevan un tratamiento prolongado con buena evolución nos encontramos por un lado, con un evidente riesgo al retirar, incluso de manera gradual, la medicación y por otro con el riesgo de que el mantenimiento pueda ocasionar más probabilidades de daño cerebral. Pero esta situación de incertidumbre no nos exime del deber de informar. Tendremos que analizar conjuntamente con el paciente los beneficios, los riesgos y los miedos. Sin olvidar que el riesgo no lo corremos los profesionales sino los pacientes. Hay dignidad en tomar un riesgo y puede haber una indignidad deshumanizadora en la seguridad (85).

2.2 El consentimiento informado (CI) debería estar más reglado dado los riesgos que conlleva el uso de estos fármacos. Hay que tener en cuenta dos errores en los que podemos caer los profesionales en el manejo de la información que no hay que olvidar es la base del CI: Por un lado ocultar información al paciente como medida de protección, (privilegio terapéutico), que fue lo que hizo Andreasen durante años con los resultados de su estudio. Por otro lado no dar la información correcta o hacer más énfasis en otros aspectos (decisiones silentes) (86). La información es un proceso continuo que se da dentro de un marco relacional asistencial y es más de calidad que de cantidad. Esto nos obliga a los profesionales a adaptarnos al estado intelectual y emocional que tenga la persona en ese momento. No será igual ante un paciente que lleva años estable tomando medicación y con la idea transmitida de tratamiento de por vida, que ante un paciente estable tras un primer episodio. Es trascendental no olvidar el papel de los familiares o cuidadores, pues va a ser difícil plantear la retirada o reducción de la medicación sin contar con su apoyo.

2.3 En caso de que tome la decisión de retirada gradual.

2.3.1 Esta debe hacerse preferiblemente en una etapa de estabilidad y con apoyo familiar y terapéutico estrecho.

2.3.2 No abandono: tras informar adecuadamente al paciente si el deseo de éste es dejar el tratamiento nuestra obligación será respetarlo sin abandonarlo porque creamos que es una decisión equivocada. El abandono por nuestra parte se va a relacionar con más probabilidad, con una retirada brusca de la medicación y por tanto con un mayor riesgo de complicaciones.

2.3.3 Decisiones compartidas: planes de crisis. Hay que ayudar a identificar pródromos de cara a poder elaborar conjuntamente un plan de crisis que se incluya dentro de un modelo más centrado en la recuperación, que tenga en cuenta los valores del propio paciente (87) (88) y cuente con el apoyo de pares (89) (90) (91).

2.3.4 Pautas de reducción: la pauta de reducción debe ser de alrededor del 10% de la dosis total en intervalos de cuatro a seis semanas. Hay que tener en cuenta que a mayor tiempo de tratamiento más lenta debería ser la reducción. En pacientes que han tomado medicación durante más de cinco años el tiempo de retirada debería ser de más de dos años (92).

A nivel institucional estamos obligados a cuestionarnos si no hemos organizado nuestra asistencia en torno al uso de unos fármacos que distan mucho de ser todo lo beneficiosos que pensábamos. ¿Qué pasaría si se confirmara la gravedad de lo visto hasta el punto de tener que retirarlos del mercado? ¿Podemos imaginar en estos momentos en nuestro entorno una práctica clínica sin neurolépticos? El tratamiento de personas con psicosis descansa sobre la medicación casi exclusivamente. Nuestras hospitalizaciones se hacen con ingresos muy cortos, sostenidos por el uso de altas dosis de medicación. A nivel ambulatorio, al carecer de suficientes recursos de apoyo cercanos, es impensable un abordaje sin medicación y también difícil el comienzo con dosis bajas. Todo hace pensar que debemos empezar a reflexionar sobre cambios organizativos de abordaje a los pacientes con psicosis. Cambios que pueden empezar por adecuar las dosis y los tiempos de tratamiento y continuar con la diseminación e implementación de recursos no basados en la medicación.

Vivimos tiempos de crisis en psiquiatría una vez más. Desde el comienzo de nuestra especialidad hemos ido viendo cómo tratamientos han funcionado durante unas décadas para poco a poco ir demostrándose su ineficacia y peligrosidad: la cura de Sakel, la malarioterapia, la lobotomía, los IMAO, los antidepresivos y ahora los antipsicóticos. De esta crisis tenemos que salir no abandonando herramientas científicas, sino fortaleciendo los aspectos éticos de nuestro trabajo que despierte a los profesionales de un letargo que dura décadas producido por la fascinación farmacológica y genere un mayor escepticismo crítico ante los supuestos avances.


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Javier Romero Cuesta. Psiquiatra.
Unidad Gestión Salud Mental del Área Serranía Málaga.
Centro de Salud Santa Bárbara Ronda.