Trastornos disociativos: una revisión conceptual

Hace ya tiempo, publicamos una pequeña nota clínica en la revista Actas Españolas de Psiquiatría. Se trataba de una revisión bibliográfica sobre el tema de los trastornos disociativos y su clasificación, frecuentemente disociada ella misma. Por esas cosas de la publicación científica, los editores nos pidieron reducir considerablemente la extensión del trabajo, que salió al final como una nota clínica, perdiéndose en el proceso parte de la revisión realizada. Por ello, rescatamos ahora la citada revisión completa, prescindiendo del caso clínico que relatábamos. Creemos que puede tener cierto interés:

El tema de los trastornos disociativos es polémico en la psiquiatría actual, así como lo ha sido a lo largo de la historia. Polémico en cuanto a su ubicación nosológica, con vaivenes continuos en distintas clasificaciones, polémico en cuanto a su naturaleza, etiología y mecanismos psicopatológicos, polémico en cuanto a las terapéuticas aplicables. Nos proponemos [...] hacer una revisión del tema, centrándonos especialmente en los aspectos conceptuales, históricos y nosográficos del tema, así como en su relación con la todavía no olvidada histeria.

Concepto de disociacion

Siguiendo a Baños, Belloch y Ruipérez (1), lo primero a destacar cuando hablamos de trastornos disociativos es su peculiaridad nosológica. Esta peculiaridad viene ya presente en la propia denominación del trastorno, que implica un mecanismo específico el cual explicaría las alteraciones observadas (la disociación). Como señala Kihlstrom (2,3), habría que comenzar explicando qué incluye el concepto de disociación. Una posible definición, según Spiegel (4) sería la “separación estructurada de los procesos mentales (por ejemplo, pensamientos, emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están integrados”. Los antecedentes más lejanos de este concepto se encontrarían en las prácticas religiosas asociadas con la cura de almas, el mesmerismo, el magnetismo animal y la hipnosis, pero el origen en sí estaría situado, según Ellenberger (5) en la llamada primera psiquiatría dinámica, movimiento médico situado entre 1775 y 1900.

Pierre Janet (6,7) identificó las estructuras elementales del sistema mental como “automatismos psicológicos”. Para este autor clásico, cada automatismo representaba un acto complejo, que iba precedido por una idea, se acompañaba de una emoción y se ajustaba a las circunstancias externas (ambientales) o internas (intrapsíquicas). Es decir cada automatismo unía cognición, emoción y motivación con acción. De esta manera, estos automatismos serían similares a lo que autores actuales como Anderson (8) han llamado “sistemas de producción” o “producciones”, que son unidades de cognición–acción que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados. Siguiendo a Janet, en la explicación que llevan a cabo Baños, Belloch y Ruipérez (1), el repertorio completo de automatismos psicológicos elementales de una persona normal está unido en un único y unificado flujo de conciencia, accesible a la conciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. Bajo ciertas circunstancias, puede ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la conciencia e independientemente del control voluntario. Janet (6,7) llamaba a esto désagrégation, que se tradujo al inglés como dissociation, llegando de ahí al castellano. Este concepto es diferente al de represión, mantenido por Freud (9) y sus seguidores, considerando Janet que la represión era uno más de los mecanismos posibles de la disociación. Más adelante se volverá sobre esta distinción.

El funcionamiento de estos automatismos psicológicos disociados proporciona el mecanismo para los síntomas histéricos: produce ideas, imágenes y conductas que se entrometen en el flujo de la acción y el pensamiento consciente, y su capacidad para “procesar información” es la responsable, por ejemplo, de la paradójica capacidad del ciego o del sordo histérico para desenvolverse bien en su ambiente. Los postulados de Janet (6,7) son muy amplios y adolecen de problemas metodológicos, pero su escasa difusión se debe también al gran predominio e influencia de los planteamientos freudianos, la llamada segunda psiquiatría dinámica, que pone el énfasis en el sexo, la agresión, los sueños y la represión.

En un trabajo reciente, Leal Cercós (10) define la disociación, siguiendo a Putnam (11) como un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sentimientos o acciones de un individuo, de modo que durante un período de tiempo cierta información no se asocia o integra con otras informaciones, provocando una serie de fenómenos clínicos y conductuales, con alteraciones de la memoria y la identidad. Como señala Vallejo (12), estas alteraciones que afectan a las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia, generalmente son de aparición súbita y duración breve (días, semanas).

Gastó (13) ha analizado las características psicopatológicas de la disociación describiéndolas como: nivel bajo o fluctuante de la atención, desorientación, perplejidad, trastornos perceptivos (auditivos, visuales), conductas pasivas y automáticas, explosiones emocionales, amnesia completa de los episodios, ausencia de estados confusionales y preservación de la reactividad sensorial. Los síntomas tienen una duración variable y se pueden inducir por sugestión o cambios ambientales.

Siguiendo a Leal Cercós (10), las experiencias disociativas aparecen con mayor frecuencia en edades infanto-juveniles. Son más frecuentes en mujeres y guardan relación con situaciones traumáticas infantiles, sobre todo abusos sexuales. Además de ello, suele ser frecuente que los trastornos disociativos en general vengan precedidos inmediatamente de estresores psicológicos traumáticos. La disociación, igual que la conversión, produce un beneficio primario como protección frente al trauma y huída de la realidad dolorosa, siendo adaptativa. Su uso continuado (por traumas repetidos, por ejemplo) puede producir una generalización de los mecanismos disociativos ante diversos estresores, y la aparición del trastorno disociativo en sí, el cual puede incluir, por otra parte, distintos beneficios secundarios.

Un aspecto importante es que la disociación se considera, desde los primeros momentos, como uno de los mecanismos de la histeria y, por ello, ambos conceptos caminan inseparables a lo largo de la historia, siendo los trastornos disociativos recogidos en las clasificaciones actuales una parte de lo que clásicamente se consideraba como histeria, por lo que nos detendremos también en este concepto.

Concepto de histeria

Vallejo (12) hace una excelente revisión histórica de este concepto, señalando que el término histeria deriva del griego hystera, que significa matriz, y hace referencia a la interpretación hipocrática que sitúa los desplazamientos del útero como base del trastorno. Sin embargo, ya los egipcios, en el papiro de Kahun (2000 a.C.), mencionan una explicación patogénica similar.

A finales de la Edad Media y en los períodos de la Reforma y la Contrarreforma surgen manifestaciones colectivas más que individuales de este fenómeno, en forma de danzas u otras expresiones. La interpretación de estos hechos está en consonancia con el pensamiento sobrenatural y mágico que impera acerca de la enfermedad mental en general. Paracelso (siglo XVI) ya propone causas psicogenéticas como génesis del trastorno. Posteriormente, en el siglo XVII, Lepois y Willis apoyan posturas somaticistas cerebrales como base de la histeria. Sydenham, en esa época, pone de manifiesto las frecuentes simulaciones, mentiras y astucias de estos pacientes. En el siglo XIX persisten, siguiendo el movimiento pendular que a lo largo de la historia ha intentado explicar la génesis de las enfermedades mentales en general, por un lado teorías somaticistas (Griesinger) y, por otro, psicologicistas (Freud) acerca del trastorno.

A finales del XIX, Charcot estudia la histeria desde una perspectiva neurológico-orgánica (como un proceso degenerativo hereditario del SNC). Y, curiosamente, es Babinski, alumno del propio Charcot, quien acaba con la teoría somática, delimitando la patología nerviosa orgánica y considerando la auténtica histeria como un fenómeno reversible ocasionado por la autosugestión. Janet (6,7), como vimos, realiza muy importantes aportaciones, pero es Freud (9) quien lleva a cabo la revolución en este campo, defendiendo la causalidad psíquica e inconsciente del trastorno. Freud defiende inicialmente que la represión inconsciente de los sentimientos, deseos y temores, producida por un trauma, es la base de los fenómenos histéricos. Posteriormente formula una compleja teoría psicosexual del problema, enmarcada en la conflictiva edípica.

El término histeria no existe en las clasificaciones diagnósticas actuales, el DSM-IV (14) y la CIE-10 (15), pero persiste, y de forma importante, en el lenguaje cotidiano de los psiquiatras (por no mencionar en la población general). Como señala Leal Cercós (10), el término resulta inadecuado etimológicamente y se presenta lleno de connotaciones negativas, identificándose muchas veces con los trastornos facticios o la simple simulación. Slater (16) observó cómo en el seguimiento de un grupo de pacientes diagnosticados de histeria, éste diagnóstico cambiaba con el tiempo en casi la totalidad de los casos. Estudios de este tipo llevaron al fallecimiento oficial del término, repartiéndose los pacientes por trastornos situados en distintos epígrafes de las clasificaciones al uso y cuya validez no deja también de ser dudosa. Como recuerdan Halligan y David (17), la controversia se debe, en gran parte, a que no existe aún una explicación plenamente aceptada para los mecanismos psicológicos de la disociación y la conversión.

El significado del concepto de histeria, como vemos, se ha discutido durante siglos. Miller (18) sugiere que la histeria es un ejemplo perfecto de confusión conceptual en la psiquiatría tradicional. Szasz (19), en su obra “El mito de la enfermedad mental”, considerada uno de los pilares fundamentales del movimiento antipsiquiátrico, basaba la mayor parte de sus argumentos en la histeria. Como dice con humor Baños (1), la historia de la histeria es una historia un tanto histérica: se podría decir que padece de personalidad múltiple, que es tan difícil de expresar como la despersonalización y parece vagar por los manuales como los estados de fuga, colándose a veces donde no debe, y existiendo cierta amnesia para el término en las clasificaciones actuales.

Kihlstrom (2,3) señala que se puede hablar de distintas “histerias”: la histeria de Janet (lo que el psicoanálisis llamó posteriormente histerias de conversión), la histeria de Breuer y Freud (que sería casi cualquier enfermedad mental funcional), la histeria del Síndrome de Briquet (quejas somáticas múltiples, de curso crónico) y la personalidad histérica (denominada histriónica en los manuales actuales). Y probablemente, como señala Israel (20), ni siquiera llegan a nuestras consultas todos los histéricos, sino sólo los fracasados, los enfermos, mientras que se nos escapa el histérico brillante que consigue representar con éxito su papel.

Se define la histeria según la OMS (9ª Rev.) como: “Trastorno mental en el que se produce ya sea una estrechez del campo de la conciencia o bien una alteración de la función motriz o de la sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simbólico o ventaja psicológica. Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos. En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal, por ejemplo: parálisis, temblor, ceguera, episodios convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia, que parece servir a un propósito inconsciente y que generalmente va seguido o acompañado por amnesia selectiva. Puede haber cambios espectaculares de la personalidad esencialmente superficiales, que a veces se manifiestan en forma de fugas. El comportamiento puede imitar una psicosis o, más bien, la idea que el paciente tiene acerca de una psicosis”.

En las clasificaciones actuales, se intenta evitar la noción de “propósito inconsciente”, ya que no es objetivable y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico, como señala Tyrer (21). Distinguir entre histeria y simulación en base a si las motivaciones son inconscientes o no, puede ser una definición formal aceptable, pero sin duda muy problemática en la práctica.

Nosologia de los trastornos disociativos

La etiqueta diagnóstica de “trastorno disociativo” ya alude a un mecanismo etiológico hipotético, por lo que no resulta fácil incluirlos en sistemas presuntamente ateóricos de clasificación. Los sistemas más utilizados actualmente, la CIE-10 (15) y el DSM-IV (14), tienen leves diferencias en cuanto a la forma de ver los trastornos disociativos. Según el DSM-IV-TR (22), la característica esencial de estos trastornos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno, pudiendo ser dicha alteración repentina o gradual, transitoria o crónica. En la CIE-10 (15) se pone el acento en la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos. Ambas clasificaciones se basan en el criterio de función afectada y no, como recuerda Baños (1), en el antiguo criterio de órgano afectado (paraplejia histérica, ceguera histérica...). También, como señala Leal Cercós (10), los dos sistemas coinciden en considerar la presencia de factores psicológicos estresantes y la no intencionalidad consciente de los síntomas (lo cual no deja de ser una de las “torturas lingüísticas” sobre las que llamaba la atención Tyrer (21) para eliminar las referencias a lo inconsciente) para distinguirlos de los trastornos facticios y de la simulación.

Así, los trastornos disociativos quedan recogidos en ambas clasificaciones de la siguiente manera:

•  DSM-IV-TR (22). Trastornos disociativos:

· Amnesia disociativa.

· Fuga disociativa.

· Trastorno de identidad disociativo.

· Trastorno de despersonalización.

· Trastorno disociativo no especificado.

• CIE-10 (15). Trastornos disociativos (de conversión):

· Amnesia disociativa.

· Fuga disociativa.

· Estupor disociativo.

· Trastornos de trance y de posesión.

· Trastornos disociativos de la motilidad (incluye la afonía psicógena).

· Convulsiones disociativas.

· Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.

· Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.

· Otros trastornos disociativos (de conversión), (incluiría el Síndrome de Ganser, el trastorno de personalidad múltiple, la confusión psicógena o la psicosis histérica).

· Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.

Como vemos, existen diferencias importantes entre ambas clasificaciones: el DSM incluye el trastorno por despersonalización en los trastornos disociativos, mientras que en la CIE tiene su propia categoría diagnóstica dentro de los trastornos neuróticos. En cuanto al trastorno de conversión su encuadre ha sido, y probablemente seguirá siendo, bastante complejo. En el DSM-I (23) y el DSM-II (24) estaba situado junto con los trastornos disociativos, bajo las categorías de histeria de conversión y neurosis histérica respectivamente. En el DSM-III (25) y el DSM-III-R (26), así como en el DSM-IV (14) y su revisión se sitúa en la categoría de los trastornos somatomorfos. Esta reubicación es considerada un error por distintos autores, como Kihlstrom (2,3) y Tyrer (21), que consideran que el trastorno de conversión presenta mayor relación con los disociativos que con los somatomorfos, puesto que en ambos estarían alteradas las funciones normales de la conciencia. En la CIE-10 (15), ambos trastornos están en la misma categoría, que recibe el nombre de “trastornos disociativos (de conversión)”.

No obstante, existen otras clasificaciones propuestas por distintos autores para intentar poner orden en los distintos fragmentos de lo que fue la histeria clásica. Tyrer (21) aporta una clasificación que se basa también en la función afectada, ordenándose los tipos de disociación de acuerdo con las funciones principales alteradas en cada uno:

· Disociación de la personalidad: personalidad múltiple.

· Disociación de conductas complejas: fuga y estados de trance.

· Disociación de movimientos o sensaciones: histeria de conversión.

· Disociación de la función cognitiva: amnesia psicógena.

· Disociación de la percepción: despersonalización.

· Otros tipos de disociación: trance, estados de posesión, estados disociativos de corta duración y la pseudodemencia histérica o Síndrome de Ganser.

Kihlstrom (2,3) y sus colaboradores proponen otra clasificación:

· Anestesia disociativa: ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena, y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción.

· Parálisis disociativa: afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora.

· Amnesia disociativa: amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la conciencia.

Ha habido, no obstante, intentos de volver a un modelo unitario de lo que fue la neurosis histérica, como el de Oakley (27). Este modelo incluye bajo el llamado “trastorno autosugestivo” manifestaciones clínicas repartidas en otras categorías como son los trastornos de conversión, los trastornos disociativos y el dolor psicógeno. Se distinguen tres grupos (excluyéndose en este modelo los trastornos por somatización, salvo el dolor):

•  Síntomas que afectan la memoria y la identidad.

· Positivos: trastorno de identidad disociativo, fuga, falsos recuerdos.

· Negativos: amnesia.

•  Síntomas sensoriales y perceptivos.

· Positivos: alucinaciones, dolor.

· Negativos: anestesia, ceguera.

•  Síntomas motores.

· Positivos: crisis convulsivas, temblores.

· Negativos: parálisis, mutismo.

No vamos a detenernos en la presente revisión a describir la clínica de cada cuadro ni tampoco el tratamiento, aunque sí merece la pena señalar que, en ocasiones, las técnicas de sugestión revisten cierto papel y que casi siempre el aspecto farmacológico por sí solo no es suficiente para resolver estos trastornos, siendo necesario, según nuestra experiencia, cierto abordaje psicoterapéutico, el cual puede ser de distintas orientaciones.

Teorias explicativas

Como señala Baños (1), uno de los más logrados intentos de explicar el mecanismo de la disociación, subyacente a todos estos trastornos, lo lleva a cabo Hilgard (28,29,30,31). Este autor plantea una teoría “neodisociativa”, basada en considerar que el “aparato mental” consta de un conjunto de estructuras cognitivas (que serían similares a los automatismos de Janet) que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción (serían facultades, como percepción y memoria, o modalidades como visión, audición, etc.). Cada estructura busca o evita inputs y facilita o inhibe outputs, encontrándose situadas en una organización jerárquica y estando intercomunicadas. La parte superior de la jerarquía estaría ocupada por la estructura cognitiva encargada de las funciones ejecutivas de supervisión y control, siendo esta estructura la que proporciona conciencia fenoménica e intencionalidad. Ante determinadas circunstancias, el control ejecutivo puede interrumpir la integración y organización jerárquica de los niveles inferiores, con lo cual aparecen estructuras que siguen realizando sus funciones independientemente unas de otras o independientemente del control ejecutivo. En una palabra, disociadas.

Como señala Kihlstrom (2,3), a pesar de sus similitudes, hay ciertas diferencias entre la mente disociada propuesta por teorías de este tipo y el inconsciente freudiano. Los defensores de estas primeras teorías (28,29,30,31) afirman que los contenidos mentales no conscientes no se limitan a impulsos primitivos o a ideas agresivas o sexuales, y que los procesos mentales no conscientes no son cualitativamente distintos de los conscientes, manteniendo también que esta restricción de la conciencia no está provocada necesariamente por propósitos de defensa ante el conflicto o la ansiedad. Por el contrario, la orientación psicodinámica (9) señala que la disociación característicamente sí aparece como defensa, como posible huída, ante algún conflicto, consciente o no.

En cualquier caso, queda claro que los conceptos de disociación y represión no son sinónimos y se refieren a ideas diferentes: la represión opera sobre ideas o fantasías inaceptables, situadas en un inconsciente inaccesible, mientras que la disociación, tal como la describe Hilgard (28,29,30,31), se refiere a la desconexión entre diversas ideas o emociones, y sólo está parcial o alternativamente fuera de la conciencia. De todas maneras, la comparación entre estos conceptos es epistemológicamente tramposa, ya que proceden de paradigmas distintos: la represión freudiana pertenece al paradigma psicoanalítico y la disociación, tal como la plantea esta teoría, es un concepto del paradigma cognitivo. Como señala Kuhn (32), los distintos paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden ser evaluados o comparados según criterios racionales, porque las observaciones dependen del paradigma original del que se parta, no existiendo un lenguaje neutral que sirva de criterio de comparación.

A modo de conclusión, decir que en el campo de los trastornos disociativos, y de la histeria en general, hay todavía pocas luces y muchas sombras, y nos encontramos con problemas importantes a los que será necesario enfrentarse. En primer lugar existe un problema conceptual claro, porque definimos la disociación como falta de integración entre distintos procesos mentales, para muchos de los cuales (como ejemplo, la propia conciencia) estamos lejos de tener una definición clara y universalmente aceptada. Y en segundo lugar, el problema nosológico al que ya hemos hecho mención: la histeria oscila entre su inexistencia en los manuales de clasificación y el desbordamiento que produce muchas veces en la clínica diaria, entre los intentos de eliminarla en la teoría y la tentación de sobrediagnosticarla en la práctica. Hoy ya no se habla de ella, sino de trastornos disociativos, o conversivos, o somatomorfos, pero a veces da la impresión que, por mucho que intentemos borrarla o fragmentarla, la histeria se empeña en existir.

Bibliografía

1. Baños RM, Belloch A, Ruipérez MA. Trastornos disociativos. En: Belloch A, Sandin B, Ramos F, ed. Manual de psicopatología. Madrid: McGrawHill, 1995; p. 271-299.

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4. Spiegel D y Cardeña E. Desintegrated experience: the dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology 1991; 3: 366-378.

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13. Gastó Ferrer C. Dissociative experiences in psychosomatic, affective and anxiety disorders. En: Sanchez-Planell L, Díaz Quevedo C, ed. Dissociative states. Barcelona: Springer, 2000; p. 64-74.

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29. Hilgard ER. A neodissociation theory of pain reduction in hypnosis. Psychological Review 1973; 80: 396-411.

30. Hilgard ER. Controversies over consciousness and the rise of cognitive psychology. Australian Psychologist 1977; 12: 7-26.

31. Hilgard ER. Divided Consciousness: multiple control in human thought and action. Nueva York: Wiley-Interscience, 1977.

32. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. (2ª ed.). Chicago: University of Chicago Press, 1970.

Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: actualización de artículos sobre psicofármacos

Siguiendo con nuestra confesada vocación docente y a pesar de nuestra lamentable incapacidad financiera para sufragar gastos de congresos en centroeuropa o ni siquiera charlas científicas en restaurantes con botellas de vino a más de 50 euros, nos proponemos en esta entrada comentar y dejar enlazados unos cuantos estudios más o menos recientes sobre psicofármacos. A pesar de lo que algunos de nuestros críticos dicen, no somos una oscura plataforma anti-fármacos, sino que tenemos el curioso interés (sin conflicto alguno) de intentar conocer y, de paso, difundir, la información científica disponible sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, para poder realizar una evaluación de riesgos y beneficios lo más certera posible. Tampoco pecamos ya de aviesas intenciones psicoanalíticas con las que tonteamos en nuestra juventud, ya que, a pesar del interés indudable de Jornadas como éstas, creemos que el psicoanálisis es mucho más un método de interpretación socio-cultural y psicológica que no una terapia aplicable en nuestro entorno público. O, al menos no sin un elevado coste potencial en iatrogenias diversas, de las cuales la dependencia y el descuido por el contexto más allá del ensimismamiento no serían las menores.

Como verán si siguen leyendo, los estudios que comentamos hoy son sobre antipsicóticos y antidepresivos. Debemos decir que nos encantaría traer estudios metodológicamente correctos, con tamaños muestrales adecuados, grupos control, dobles ciegos y esas cosillas del método científico sobre los supuestos efectos psiquiátricos de fármacos como el topiramato, la oxcarbazepina, la zonisamida, etc. Pero, más allá de algún panfletillo con estudios aplicados en doce personas y un gato que pasaba por allí, nunca hemos visto cosa parecida. Si alguien conoce un estudio sobre estos fármacos en sus usos psiquiátricos que sea digno de ser llamado trabajo científico, nos encantaría que nos lo facilitaran.

En fin, que mientras Obama y sus chicos nos resuelven todos los misterios misteriosos del cerebro humano y nos convierten a todos en neurólogos (freudnolopermita), vamos a comentar los trabajos mencionados:

Un artículo de marzo de 2013 de The Journal of Adolescent Health estudia la asociación entre antipsicóticos de segunda generación y cambios en el índice de masa corporal en adolescentes. Los hallazgos indican que el índice de masa corporal se incrementa de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos frente al grupo control no tratado. El antipsicótico que produjo el mayor incremento fue olanzapina, seguido de aripiprazol, luego risperidona y después quetiapina. Pueden ver el abstract aquí.

Un artículo de PLoS Medicine estudia el efecto de añadir antipsicóticos atípicos al tratamiento del trastorno depresivo mayor, llevando a cabo un metaanálisis cuyos resultados indican que estos fármacos son eficaces como tratamiento coadyuvante de la depresión mayor en reducción de síntomas depresivos evaluados por observadores. Pero, señala el artículo, los clínicos deberían interpretar estos hallazgos con cautela teniendo en cuenta el tamaño pequeño o moderado de los beneficios, la carencia de beneficio respecto a calidad de vida o discapacidad funcional, y la abundante evidencia de daño potencial relacionado con el tratamiento. Pueden leer el artículo completo aquí.

La revista Psychopharmacology publicó en marzo pasado un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.

Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.

La publicación Health Technology Assessment incluye un estudio en febrero pasado sobre efectividad y coste-efectividad de sertralina y mirtazapina en pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer". El estudio completo está disponible aquí.

Una revisión Cochrane de 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. La revisión sistemática llevada a cabo concluye que duloxetina no pareció proporcionar una ventaja significativa en eficacia sobre los otros agentes antidepresivos para la fase aguda de tratamiento de la depresión mayor. No se encontraron diferencias en términos de eficacia, aunque duloxetina fue peor que algunos ISRSs y otros antidepresivos como venlafaxina en términos de aceptabilidad y tolerabilidad. El estudio pueden encontrarlo aquí. Y como de todo hay que saber, les recordamos los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:

• Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.

• Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.

• Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.

• Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.

• Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.

• Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.

• Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.

• Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.

• Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.

• Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.

• Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.

Como se puede ver, excepto la agomelatina, de la que ya hablamos en su día lo que había que hablar, duloxetina es la más cara de todos. 

Un artículo publicado en 2012 en The Annals of Pharmacotherapy llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la seguridad de dosis bajas de quetiapina empleadas para el insomnio. La conclusión del abstract dice: "Hay potenciales problemas de seguridad cuando se usan dosis bajas de quetiapina para el tratamiento del insomnio. Estos problemas deberían ser evaluados en estudios prospectivos adicionales. Con base en los limitados datos y los problemas de seguridad potenciales, el uso de bajas dosis de quetiapina para el insomnio no se recomienda". Los informes de casos hallados incluían efectos secundarios graves tales como hepatotoxicidad fatal, síndrome de piernas inquietas, acatisia y ganancia de peso. Pueden leer el abstract aquí.

Por último, queremos comentar un poco más extensamente un artículo muy interesante (tal vez deberíamos decir inquietante) que se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. Sus autores son Martin Harrow y Thomas H. Jobe. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. Estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.

Señalaremos también algunos datos de un artículo anterior de Harrow y Jobe que comentamos en alguna entrada previa, pero que creemos merece la pena traer a colación, en relación con las reflexiones de estos autores en este nuevo trabajo. El artículo previo, de 2007, incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican:

• En el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%. 

• En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%. 

• A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%. 

• A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%. 

Pueden acceder al trabajo completo aquí.

Harrow y Jobe, como otros autores, plantean la posibilidad que parte de las recaídas tempranas tras interrupción de medicación o de los malos resultados observados en los pacientes medicados a largo plazo respecto a los no medicados, podrían obedecer a fenómenos del tipo de hipersensibilidad u otras modificaciones en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica secundarias precisamente al empleo de antipsicóticos, sobre todo durante período prolongados de tiempo.

Creemos que son trabajos que contradicen en gran parte la práctica clínica habitual de tratar la esquizofrenia (y eso, con la interesada confusión existente hoy en día entre psicosis aguda y primer episodio psicótico, incluye casi cualquier tipo de psicosis) con medicación antipsicótica de por vida, muchas veces además a dosis altas y con politerapia. Y pensamos que dichos trabajos deben ser leídos y estudiados para, como mínimo, promover cierta reflexión sobre si dicha práctica habitual es la más útil para nuestros pacientes o no. En dicha reflexión estamos.

No seamos tarugos

Evidentemente, no podíamos dejar pasar la emisión del reportaje del programa Salvados de la Sexta titulado "Sobremedicados" sin hacer algún que otro comentario así que, aunque hemos tardado un poco, aquí estamos...

Si no lo pudieron (o quisieron) ver, aquí tienen un enlace al mismo. Les aseguramos que no tiene desperdicio:

Sobremedicados

En dicho programa se abordaron muchos temas de gran calado y que, evidentemente, era imposible explicar de forma adecuada en el poco tiempo disponible: la relación entre la industria farmacéutica y los médicos, la relación entre la industria y la administración, el disease mongering o promoción (muchas veces creación) de enfermedades, etc. A nosotros, en concreto, el programa nos gustó mucho, a pesar de sus carencias, derivadas inevitablemente del formato y la duración. A pesar de que muchos temas y cuestiones quedaron sin detallar, creemos que ha sido importantísimo el hecho de visibilizar ante la opinión pública una serie de problemas tan graves como, por ejemplo, la influencia de la industria farmacéutica en los médicos a través de una formación continuada orientada en gran medida por intereses comerciales y no científicos; los sobornos más o menos encubiertos con que la industria busca condicionar la prescripción de los médicos; la transformación en enfermedades de lo que en realidad son factores de riesgo o malestares inherentes a la vida misma, o, como dijo el grandísimo Enrique Gavilán, a quien admiramos en secreto hace tiempo, a pretender tratar el fracaso...

Enrique Gavilán tuvo una intervención sincera y honesta, y no se crean que eso abunda tanto hoy en día como para pasarlo por alto. Es cierto además que su entrevista original de una hora y media de duración queda condensada en seis minutos de programa, lo que dificulta la explicación de muchas ideas distintas que se dicen en esos seis minutos. Al igual que él, nosotros también nos beneficiamos de viajes y obsequios de la industria farmacéutica (tanto antes como después de la aprobación del llamado código deontológico, que permite pequeños obsequios a los médicos atreviéndose a contradecir la ley general del medicamento de 2006). Al igual que él, nosotros decidimos dejar de hacerlo y en ningún momento nos hemos arrepentido. Ya no cobramos dinero por hacer estudios, ni podemos viajar al extranjero, ni nos llevan a comer a caros restaurantes. Al igual que él, buscamos y encontramos nuestra información en medios independientes y, esperamos y suponemos que igual que él, estamos plenamente satisfechos con la decisión tomada y sus repercusiones positivas en nuestro trabajo clínico.

El Dr.Gavilán comentó, durante los minutos que todos hemos visto de entrevista, que el TDAH no existe, que es una enfermedad inventada para vender más fármacos. Las críticas no se han hecho esperar desde distintos ámbitos. En nuestra opinión, existen casos de niños con hiperactividad y déficit de atención. Pero creemos que son pocos, pocos, pocos. Porque si uno busca en algunos libros antiguos de psiquiatría infantil, de hace 30 o 40 años, apenas se habla del trastorno y, en cambio, hoy se comentan prevalencias superiores al 5% de población infantil (hemos oído incluso que algunos se atreven con el 20%, que el negocio es el negocio). Creemos que el debate no debe ser una cuestión simplista tipo el TDAH existe / el TDAH no existe, sino que, aunque algunos casos (insistimos: pocos) de niños encajarían auténticamente en un trastorno de esta naturaleza, las características epidémicas que está alcanzando en los últimos años se deben a catalogar cualquier niño distraído, travieso o sin un gran rendimiento académico, como déficit de atención con o sin hiperactividad, con la consiguiente cronificación automática, la desrresponsabilización de padres, educadores y del propio niño en cambiar y la asignación de una medicación psicotrópica no exenta de efectos secundarios por períodos prolongados de tiempo. Sabemos que debe ser muy difícil para los padres de esos niños diagnosticados tener que darles dicha medicación, porque sin duda ningún padre querría medicar a sus hijos sin necesidad, todo ello bajo la indicación de alguien a quien suponen un experto en la materia que, aceptando el paradigma biológico y muchas veces biocomercial actual, contribuye a crear y mantener dicha situación, en la cual, se busca remedio a problemas educacionales, sociales, económicos, familiares o imaginarios en una pastilla.

De todas maneras, el propio Enrique Gavilán ha aclarado perfectamente lo que quiso decir y transmitir en una carta pública, que enlazamos a continuación. Estamos plenamente de acuerdo con todas y cada una de sus palabras.


Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos

Por otra parte, los que se atreven a dar por supuesta la demostración de la etiología biológica de dicho constructo, tenemos un par de entradas antiguas que pueden interesar:

Déficit de atención (y sesgo de información)

Hallazgos en TDAH: ¿genética alterada o interpretación interesada?


O pueden ver el análisis que Antonio Olives realizó, concienzudamente, de la Guía de Práctica Cínica sobre el TDAH en niños y adolescentes. Les aseguramos que es muy clarificador:


Novedades editoriales: la Guía que nos guía

En cuanto al Dr. Joan Ramón Laporte, cuyo trabajo admiramos en gran medida, poco que decir. Aunque alguna gente demasiado cobarde como para poner su nombre en sus panfletos se atreve a llamarlo "talibán", a nosotros nos parece una voz lúcida y sensata en un mundo no muy cuerdo (probablemente nos llaman también "talibanes" a nosotros, aunque preferimos coincidir en opinión con Laporte a que nos paguen los viajes como a otros los trajes). Sin duda, las cuatro horas de entrevista de Laporte dieron para mucha información y detalle que no pudo escucharse en el montaje final. Y como tal vez hay gente interesada en saber más del tema, más allá del programa de Jordi Évole, dejamos dos enlaces del imprescindible Abel Novoa, quien en el blog Decrecimiento y Posmedicina, ha escrito recientemente:

De cómo corrompe la industria a los médicos

La manipulación de la evidencia científica

Son dos escritos fabulosos y llenos de referencias bibliográficas con las que profundizar en el tema que, de todas maneras, queda más que claro en los títulos escogidos.

Nuestra propia posición al respecto de la interacción industria farmacéutica - visitadores la hemos comentado en multitud de ocasiones, pero ya que estamos recopilando referencias, ésta es la entrada en que creemos que lo hemos dejado más claro:

Razones para no aceptar un bolígrafo (u otras cosillas)

Y, para que no se diga que siempre andamos criticando y nunca damos soluciones, aquí dejamos una entrada en que (ingenuamente, sin duda), planteamos la solución a las difíciles y con frecuencia feas relaciones entre la industria farmacéutica, la administración sanitaria y los profesionales:

La pregunta milagro

También recogimos hace tiempo un denso artículo del fiscal Valentín José de la Iglesia Palacios, que conocimos gracias al prolífico Miguel Jara. Su lectura no es fácil, pero es el desarrollo desde el punto de vista de un fiscal de la ley del medicamento en lo referente a las relaciones entre la industria y los profesionales sanitarios, así como las consecuencias legales de las correspondientes infracciones. Léanlo y no se arrepentirán (o tal vez sí, cualquiera sabe):

Límites legales en la relación entre el profesional sanitario privado y público y la industria farmacéutica (Valentín José de la Iglesia Palacios. Fiscal)

Y, para que se vea que no todo está perdido y que, cual aldea gala, una parte del colectivo sanitario resiste la tentación de las relaciones turbias con la industria farmacéutica, les invitamos a conocer la plataforma No Gracias, cuyas propuestas pueden leer aquí:

Documento de Propuestas No Gracias 2011

Y su blog (imprescindible como pocos) que pueden consultar aquí: NoGracias

Otras páginas de obligada consulta (y, desde luego, nos dejamos muchas más en el tintero) son el blog Médico Crítico con el infatigable Javier Padilla, la lamentablemente poco prolífica Adrastea Quiesce y unos cuantos más, la página chilena Médicos Sin Marca, con un blog y una muy completa lista de referencias sobre el tema y el blog de Miguel Jara, periodista autor del libro "Laboratorio de médicos", gran obra de denuncia sobre el tarugueo entre médicos y visitadores (aunque discrepamos con Jara sobre otros temas como la polémica "sensibilidad química múltiple", que no vemos más que como una nueva forma de medicalización no muy distinta de otras que denunciamos... que no haya intereses comerciales -todavía- detrás, no significa que un conjunto de malestares sean una entidad morbosa, pero es tema para abordar en otra ocasión...).

En fin, que hemos dejado tarea suficiente para ocupar un buen rato al que le interese... En cuanto al título, supongo que sabrán, si han visto el programa de Salvados, que al parecer "tarugos" es como se refieren  los visitadores comerciales a los médicos que aceptan regalitos (o regalazos) y tienen buen rollito con ellos... Nosotros fuimos tarugos durante bastante tiempo, pero hace ya más de tres años que hemos decidido no seguir siéndolo.

Desde luego, preferimos que nos llamen fundamentalistas o radicales que no tarugos. Cuestión de gustos.

Ya no respondemos a la pregunta ¿por qué no recibís visitadores?

Porque la verdadera pregunta es: ¿por qué tú sí los recibes?

La psiquiatría más allá del paradigma actual (Psychiatry beyond the current paradigm; British Journal of Psychiatry)

De vez en cuando, publicamos una entrada (normalmente no escrita por nosotros) que creemos de excepcional importancia. Pues bien, ésta es una de esas entradas. De verdad, si sólo pueden leer un artículo sobre Psiquiatría este mes, he aquí el artículo. No se arrepentirán (o sí, pero en ese caso algo tendrán que hacer).

Hace pocos meses, leíamos en el British Journal of Psychiatry un artículo especial firmado por 29 autores, entre ellos algunos que ya conocíamos de publicaciones más que interesantes como Bracken y Thomas o Moncrieff. Se trata de una reflexión, general pero exhaustiva, sobre la situación actual de la Psiquiatría y su posible camino futuro, que creemos de lectura imprescindible.

Pese a nuestras lamentables dificultades con la lengua de Shakespeare, hemos llevado a cabo un amplio resumen y traducción del texto, para intentar colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Puede que algunas expresiones hayan quedado un tanto "forzadas" al verterlas al castellano, pero hemos preferido respetar al máximo la literalidad de lo escrito. Señalar también que, finalmente, nos hemos resignado a la inevitabilidad por ampliamente extendida de la traducción incorrecta de "evidence" por "evidencia" y no por "indicio" o "prueba" como sería más adecuado. Las referencias bibliográficas son igualmente del máximo interés y, aunque pueden consultarse en el artículo original, (disponible aquí), las iremos enlazando a lo largo del texto, en cada lugar donde aparecen para que sean más fácilmente accesibles (no regalamos viajes ni invitamos a comer, pero no dirán que no nos lo curramos, ¿eh?). La lista completa de los autores la encontrarán al final del texto.

LA PSIQUIATRÍA MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA ACTUAL

¿Qué hace a un psiquiatra bueno? ¿Qué habilidades particulares se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a tales cuestiones completamente nosotros creemos que hay buenos indicios de que la buena práctica en Psiquiatría implica primariamente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, significados y valores. La Psiquiatría ha estado hasta ahora guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignorando estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos secundarios. El predominio de este paradigma puede ser visto en la importancia que nosotros hemos otorgado a los sistemas clasificatorios, a los modelos causales de conocimiento del sufrimiento mental y al encuadre del cuidado psiquiátrico como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas independientemente del contexto(1).

En años recientes esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, genética, farmacológica y neurorradiológica (2,3,4). Esto resuena con las llamadas en Norteamérica para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, la promesa de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro, siempre parece estar en el futuro, llevando a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de las aproximaciones reduccionistas al conocimiento de la naturaleza del pensamiento, emoción y comportamiento humanos (7, 8). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).

El creciente enfoque en la neurociencia ha significado que otros importantes desarrollos en la provisión de cuidado y apoyo para las personas con problemas de salud mental durante el curso del pasado siglo han sido descuidados. Históricamente, éstos han sido impulsados mayormente por cambios no técnicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es generalmente aceptado que la clausura de los grandes asilos victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esto fue principalmente el resultado de imperativos económicos combinados con una creciente comprensión de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere, una consecuencia de la introducción de nuevos fármacos (11,12). Otros desarrollos positivos han resultado del establecimiento de cuidados basados en la comunidad, multidisciplinarios y el surgimiento de los movimientos de usuarios de servicios y apoyos de voluntarios. Muchos psiquiatras han trabajado duro para promover estos desarrollos pero el creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado han servido para marginar tales esfuerzos.

El paradigma tecnológico

Desde sus orígenes en los asilos del siglo XIX (13), la Psiquiatría se ha enfrentado a una cuestión fundamental: ¿puede una medicina de la mente trabajar con la misma epistemología que una medicina de los tejidos?. A través de los siglos XIX y XX, se agarró pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser completamente entendidos con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas con nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información"han sido desarrollados para trabajar con el mismo idioma técnico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la Psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e implica las siguientes asunciones:

(a) Los problemas de salud mental son causados por mecanismos o procesos defectuosos de alguna clase, implicando sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que ocurren dentro del individuo.

(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.

(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas independientemente de relaciones y valores.

En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos discretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas pero llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en nuestro entendimiento del entrenamiento necesario de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para análisis en conferencias, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.

Nosotros sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas epistemológicos fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos dentro y fuera de la profesión están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha dibujado críticas extendidas, incluso del presidente del grupo de tareas del DSM-IV (18). Este proceso ha también llevado a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).

La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. Primero, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia primaria de los aspectos no técnicos del cuidado a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto seriamente. Segundo, la colaboración auténtica con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de los editoriales recientes, nosotros argumentamos que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia y los fármacos (importantes como éstos podrían ser) sino de un re-examen fundamental de todo lo que es el cuidado a la salud mental y un replanteamiento de cómo el conocimiento genuino y experto puede ser desarrollado en el campo de la salud mental.

Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual

Muchos de nuestros pacientes se benefician del cuidado psiquiátrico e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados primero. Después examinaremos la evidencia para "trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar"). 

Cambio terapéutico en depresión y trastornos relacionados

Hay fuerte evidencia de que la mejoría en depresión viene principalmente de los aspectos no técnicos de las intervenciones. Recientes metaanálisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20, 21, 22, 23). Incluso en los subgrupos de individuos más severamente deprimidos, donde las diferencias se informaron como clínicamente significativas, son todavía pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una reacción disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y el significado (27), y parecería que éste es el principal modo en el que estos fármacos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedativos de los tricíclicos, o el desapego emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son también probablemente relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede o puede que no sean experimentados como útiles para algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionan corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).

Dos revisiones recientes de comparaciones entre terapia electroconvulsiva (TEC) real con "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes severamente enfermos respondieron a tratamiento simulado bastante claramente". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC de mejor diseño (32), es a menudo citado como muestra de evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y simulada en valoraciones de pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo "crédulo" y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido un mes después del final del tratamiento. Durante seis meses, hubo dos puntos de diferencia, para ser exactos, en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo a las guías actuales, pudiera haber sido informado como apoyando el uso del TEC y es notable que los investigadores, incluso en ese momento, concluyeron que "muchas enfermedades depresivas aunque graves pueden tener un resultado favorable con cuidado médico y de enfermería intensivo incluso si los tratamientos físicos no se dan" (31).

Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia más ampliamente apoyada hoy. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas que se cree que causan depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de los rasgos específicos de la TCC pueden ser dejados de lado sin que se afecten adversamente los resultados (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas incrementen significativamente la efectividad de la terapia" (35).

La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, da cuenta de casi todo el cambio en terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad en psicoterapia, Budd y Hughes escriben "no ha aparecido ningún modelo claro de superioridad para ningún tratamiento" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica en psicoterapia en general (37). Lo que aparece de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, sucesos extraterapéuticos, variables relacionales y expectativas y efecto placebo) da cuenta de casi el 85% de la varianza en resultados terapéuticos en el campo psicoterapéutico. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y presentaciones clínicas (38). La falta de resultados claramente mejores por el uso de técnicas específicas no está limitada a entornos de investigación. Por ejemplo, en una revisión de más de 5.000 casos tratados en una variedad de entornos del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, ninguna diferencia significativa en el resultado pudo ser atribuida a los modelos psicoterapéuticos específicos usados, con los factores no específicos tales como la relación terapéutica dando cuenta de la mayoría de la varianza en los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades para desarrollar las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas en cuanto a qué terapias se recomiendan en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)), revela que, en realidad, la evidencia de la superioridad de una aproximación particular está lejos de ser clara.

Recuperación en trastorno mental grave

El cambio desde un paradigma tecnológico resuena fuertemente con percepciones clave de la "aproximación basada en la recuperación" en el cuidado a la salud mental que ha llegado a ser crecientemente influyente (10). Hay una creciente apreciación de que la recuperación con significado personal de un trastorno mental grave no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que son prescritos (41). La investigación ha señalado la importancia de la alianza terapéutica en resultados decisivos (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y un "locus de control interno" (43). Parece que crear un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la relación y que ayude a reconstruir una autoidentidad positiva es de gran importancia (44, 45).

El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de ambientes (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de muchos caminos, señalando la importancia crucial de tomar en consideración la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto teóricamente como terapéuticamente (49).

Al mismo tiempo, es crecientemente reconocido que las intervenciones técnicas específicas, tales como fármacos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación y encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas en dos escalas comúnmente usadas (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", dados sus hallazgos, y los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para una ceguera hacia los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendieron el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing" (54). Estos fármacos se asocian con riesgo cardiovascular incrementado (55). Tales efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la significativamente disminuida expectativa de vida de las personas con enfermedad mental (56).

El equilibrio de evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son captados mejor a través de un idioma técnico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no es decir que el conocimiento médico y la experiencia no son relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos incita a una disciplina que es tan carente de mente como de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea genuinamente sensible a la compleja interacción de fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que son su base y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia está llegando a ser clara en el sentido de que para mejorar los resultados para nuestros pacientes, nosotros debemos concentrarnos más en los contextos, las relaciones y en la creación de servicios donde la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso sean priorizados (10). Debemos llegar a estar más familiarizados con la diversidad cultural, el empoderamiento del usuario y la importancia del apoyo entre iguales (58).

Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios

Aunque los pacientes con enfermedad mental fueron colectivamente persiguiendo sus metas tan atrás como en el siglo XVII (59), no fue hasta la década de los años 80 del siglo XX que las organizaciones de usuarios efectivas aparecieron. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, se estima ahora que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de usuarios de servicios es ahora mundial, con las organizaciones fundadas por usuarios de servicios siendo consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Psiquiátrica Mundial (61).

Aunque algunos usuarios de servicios son felices de definirse a sí mismos y sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente unidos por un rechazo del marco tecnológico y el modo de definir sus problemas a través de un vocabulario experto y lógico. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). Apareció en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por consiguiente, amplias secciones del movimiento de usuarios de servicios buscan reencuadrar las experiencias de enfermedad mental, malestar y alienación convirtiéndolas en retos humanos, más que técnicos (63).

Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos usuarios de servicios no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En lugar de ello, estaban más preocupados con los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.

Conclusión

La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, en su misma naturaleza, alcanzan más allá del cerebro e implican dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden siempre ser captadas a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia está diciéndonos que necesitamos un desplazamiento radical en nuestro entendimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si nosotros vamos a operar en un modo basado en la evidencia, y trabajar colaborativamente con todas las secciones del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la adición de más ciencia social y humanidades al curriculum de nuestros aprendices, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y un entendimiento diferente de nuestro rol como médicos (65). Nosotros no estamos buscando reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará a colocar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo como principales, resaltando de ese modo la importancia de examinar valores, relaciones, política y las bases éticas del cuidado y la preocupación.

Un desplazamiento tal tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las habilidades que enseñamos a nuestros aprendices, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el rol que jugamos en la gestión de riesgos. Esto representa un sustancial, pero excitante, desafío a nuestra profesión para reconocer lo que hace mejor. Nosotros siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas de alteración mental. Nosotros también necesitaremos conocimiento de psicofarmacología para proporcionar alivio de ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de las relaciones y significados y la habilidad de negociar estos problemas en un modo que empodere a los usuarios de servicios y sus cuidadores. De la misma manera que las habilidades para operar están en el corazón de la buena práctica quirúrgica, las habilidades en trabajar con múltiples estratos de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el corazón de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas que tratamos son de una naturaleza diferente.

El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento implican estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas que son, una por una, incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver el "proporcionar cuidados" en términos puramente técnicos (66). Similarmente, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en este área. Retirarse a una identidad incluso más biomédica no sólo venderá a nuestros pacientes al descubierto sino que se arriesga a llevar a la profesión hacia abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es amplitud de miras a rutas alternativas.

Listado de autores:

Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.