sábado, 14 de mayo de 2016

¿Hacia un nuevo paradigma? Enfermeras en busca de un modelo ajustado a la recuperación (ponencia en la VI Jornada de Enfermería de Salud Mental Región de Murcia)


Nos han invitado a la VI Jornada de Enfermería de Salud Mental Región de Murcia, "Los usuarios como protagonistas de su salud mental". Ha sido muy gratificante conocer personas tan estupendas. Desde aquí queríamos dar las gracias a Joaquín, a Ana y a todo el equipo organizador por la invitación y hacernos sentir como en casa, por el genuino interés, la amplia mirada y esas increíbles ganas de continuar haciendo un trabajo de calidad. A Mª Luisa por tantos años dedicados a la salud mental y por demostrarnos que la ilusión y las ganas de trabajar no se pierden con el tiempo. También queríamos agradecer al Colegio de Enfermería de Murcia, Jesús y Amelia, por la amabilidad en las gestiones y por el gran interés mostrado en lo referente a la salud mental. Queremos hacer extensivo este agradecimiento a todas las personas que acudieron a las jornadas y nos escucharon con tanto respeto e interés. No queríamos dejar de mencionar nuestra admiración por el discurso tan lúcido de la Directora Gerente Asunción Concepción Salesa, se agradecen personas con un mensaje tan constructivo. Creemos que tenéis todas las capacidades, cualidades y apoyo para reinventaros en algo mejor, más significativo y que ya estáis en el camino. Y en ese camino seguiremos coincidiendo.

Por último queríamos agradecer a Patricia Rey Artime, compañera de mesa, su generosidad y su cariño. Ha sido muy bonito desvirtualizarnos. Seguiremos "enFUERZÁndonos".



¿Hacia un nuevo paradigma?
Enfermeras en busca de un modelo ajustado a la recuperación.


Lo primero es agradecer a la organización y a todos ustedes por estar aquí escuchándome. Como ha dicho Joaquín en la presentación soy especialista en salud mental  y coautora del blog postPsiquiatría junto a Jose Valdecasas, con el que comparto charlas y discusiones acerca de esto que llamamos psiquiatría. También trabajo con un equipo humano maravilloso. Por todos estos motivos esta ponencia la voy a realizar no en el yo sino en el nosotras ya que todo lo que escribo lo he consensuado con todas ellas.

Hemos dividido esta ponencia en dos partes. Una parte más teórica donde hablamos de  cómo se construyen y se utilizan los diferentes modelos y teorías en psiquiatría. Y una segunda parte donde explicamos nuestro modelo de trabajo.


Thomas S. Kuhn fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de CIENCIA INMADURA (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de CIENCIA NORMAL, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de CIENCIA REVOLUCIONARIA, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.

Kuhn no cree que la ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos enseña que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas que no se resuelven en el mismo.

Por poner un par de ejemplos:

En el British Journal of Psychiatry se pública en 2012 un artículo especial firmado por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula "La psiquiatría más allá del paradigma actual" y la Asociación Británica de Psicología pública un manifiesto en 2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".

Quizás, como apuntan estos importantes textos, el cambio del paradigma biológico nos lleve a un paradigma basado en lo social con enfoque narrativo... Hacia un modelo posmoderno, construccionista. 

Ahora me gustaría hacer un alto en el camino para recomendarles unos cuantos libros que han marcado nuestra manera de pensar y de mirar.


"Sobre la locura": del psiquiatra Fernando Colina. Todo lo que escribe es bueno y nos hace reflexionar.


"Terapia Narrativa": de Martin Payne. En donde nos hace una introducción a la Terapia Narrativa en primera persona. Muy ameno para leer y entender.


"Medios narrativos para fines terapéuticos" de White y Epston. Es una delicia leer este libro. Habla de los relatos dominantes que inundan nuestras vidas y nuestras conversaciones.


"Psicoterapia con casos imposibles": de Duncan, Hubble y Miller. De este libro hemos aprendido casi todo. No les dejará indiferentes.


"Reflexiones sobre la construcción social": de Gergen y Gergen, imprescindible para introducirnos de manera fácil en las ideas de la construcción social.


Y la lectura definitiva, aquella que hizo en mi cabeza un "clack" es la tesis doctoral de Martin Correa-Urquiza, "RadioNikosia: la rebelión de los saberes profanos", publicada en 2009. En esta tesis el autor hace un extenso y respetuoso estudio de Radio Nikosia para el ámbito del conocimiento psiquiátrico y psicológico y las prácticas en la salud mental. Muy recomendable (diapositiva).


Si continuamos hablando de modelos o paradigmas (que son simplemente una manera de "ver" el mundo y a las personas que en él habitamos) diremos algo muy contundente: no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estará presente en nuestras intervenciones de forma implícita o explícita. Y es que muchas veces se nos olvida que para nuestro trabajo es imprescindible e inevitable partir de un modelo o paradigma. Una visión del ser humano, de la vida, de la muerte, de la salud y de la enfermedad. En fin, una concepción del ser humano. Y dependiendo del modelo que tengamos en la cabeza, cuidaremos. Los manicomios no sólo están entre los muros que los rodean sino que también pueden estar dentro de nuestras cabezas.

Pero sigamos con una pequeñísima revisión histórica...


Claro, y en psiquiatría nosotros, los enfermeros, no somos prescriptores, entonces ¿qué hacemos? ¿Hablamos con ellos? ¿Los acompañamos? Y les repito que nuestra escucha, nuestro apoyo, nuestra ayuda y nuestro cuidado dependerá del modelo o paradigma que tengamos en la cabeza.

Vamos a reflexionar un poco sobre los diferentes modelos... Ya que tenemos que elegir uno, o varios, o por lo menos saber cuáles son los diferentes modelos que hay. Una cosa que ayuda mucho a ajustarse a los demás profesionales (psiquiatras, psicólogos) y hablar en el mismo lenguaje (aunque no compartamos la misma visión acerca de la psiquiatría) es conocer qué campo teórico copa su conocimiento. Al psicoanalista le podremos hablar en términos de estructura psicótica, neurótica o perversa (y quedará encantado). Al cognitivo-conductual le podremos hablar de procesamiento de la información y las consecuencias que eso tiene en la conducta del paciente, y al sistémico coméntale algo de la familia disfuncional. Eso siempre funciona. 

Paradigma psicoanalítico: Si nosotros pensamos en el individuo como un MOTOR HIDRÁULICO u olla a presión con sus pulsiones, represiones, consciente, inconsciente, ello, yo y superyó. Todas y cada una de las conversaciones que tengamos con y sobre el paciente tendrán que ver o con su infancia reprimida o su gran ego o sus limitaciones inconscientes, sus deseos inconfesables, sus traumas enterrados... Siempre con lo oculto, lo prohibido, el pecado a descubrir... ¡¡¡Señor Freud, perdone usted!!! Creo que el paradigma psicoanalítico está muy bien para teorizar sobre las vidas de las personas pero nosotros, enfermeros, somos de una naturaleza más práctica y por mucho que tengamos catalogados los deseos y pulsiones de nuestros pacientes... Esto no nos ayuda a acompañarlos a la compra, a que sepan defenderse ante trámites burocráticos, a mejorar su autoestima ni a encontrar un significado a sus vidas. Así que auf Wiedersehen herr Freud.

Luego llegaron los ORDENADORES y a nivel heurístico se utilizaron por los cognitivo-conductuales como metáfora para explicar lo que nos pasaba en el cerebro. Os sonará la memoria a largo plazo, la memoria a corto plazo... Como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde guardar la información que procesan nuestros sentidos. Es la información desplazándose por circuitos mentales, lo que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Y aquí acabamos haciendo psicoeducación a usuarios y familiares (como si no fueran ellos los primeros expertos en el tema), trabajando en habilidades sociales y convenciéndoles que tienen una enfermedad mental y la necesidad de una adherencia terapéutica y una conciencia de enfermedad  que no es otra cosa que "usted haga lo que yo le diga". Como dice Fernando Colina, "exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Programando y reprogramando cerebros. Así que goodbye Mister Beck.

La CIBERNÉTICA es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos, y va un paso más allá y nos explica el funcionamiento de la información en un sistema, y a nosotros los profesionales como simples observadores, pudiendo catalogar lo que vemos como normal o anormal (más académicamente hablando como funcional o disfuncional) y así nos encontramos la terapia familiar estructuralista que define la familia funcional, el individuo funcional y los correctos sistemas de comunicación entre ellos. La familia es descrita como una "estructura" determinada, que el terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo que está mal en el sujeto o en la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales "arreglar" lo previamente disfuncional. Ciao signor Minuchin, nosotras no creemos en la disfuncionalidad. Nosotras creemos en las capacidades y fortalezas.

Hilando un poco con la teoría de Kuhn de cómo se forma el conocimiento, en nuestra opinión no está claro que la Psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración. En psiquiatría ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con la llegada de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que todavía no es hegemónico ni mucho menos. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que en ámbitos psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial. Pero esto es otro asunto para otro momento.

Si algún paradigma predomina en la actualidad, como hemos dicho, en los ámbitos psiquiátricos clínicos donde desempeñamos nuestro trabajo, es el biológico. A partir de los mecanismos de funcionamiento de los psicofármacos se desarrollan hipótesis causales sobre los trastornos subyacentes. Como los neurolépticos mejoran algunos síntomas psicóticos y bloquean la dopamina, se asume que los síntomas psicóticos derivan de un exceso de dopamina. El problema es que tales hipótesis no han sido demostradas y podrían acabar llevando a teorizar un déficit de aspirina como causa de cefalea. Se trata de un modelo neuroquímico simplón y carente de pruebas, poco preocupado por los efectos secundarios y mucho más influido por intereses comerciales de la industria farmacéutica de lo que nos gustaría admitir. Nos encontramos entonces con cerebros averiados sin solución que llevan a que tratemos a nuestros pacientes como seres limitados, mitad niños mitad tontos, que no son capaces de controlar ni su cerebro, ni sus pensamientos, ni sus deseos, ni sus decisiones, ni sus vidas, teniendo que ser adiestrados por expertos profesionales. Todo esto no deja margen de esperanza ni para ellos ni para nosotros. Aquí no podemos decir adiós porque esto es lo que nos encontramos en nuestra práctica cotidiana.

Nosotras, como muchos de vosotros, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos, del modelo biomédico, que consideran que existe una realidad objetiva en la que encontrar lo patológico. Los modelos o paradigmas a los que he hecho referencia (psicoanalítico, cognitivo-conductual, el sistémico estructuralista y el biomédico) son ejemplos de modelos modernistas o normativos, es decir, presuponen una realidad externa objetiva e independiente del observador que puede ser captada y descrita. El mundo es de una manera y nuestro modelo lo descubre y lo explica todo (y lo que todavía no ha conseguido explicar lo acabará haciendo con la ayuda de nuevas tecnologías aun sin descubrir). Frente a esto, la posmodernidad considera inalcanzable un saber completo sobre la realidad y entiende los diferentes paradigmas como mapas con los que moverse en esa realidad. Mapas que no tienen  un valor de verdad sino de utilidad. Nosotras no rechazamos los modelos sino que los empleamos en lo que puedan ser útiles sin enamorarnos de ninguno de ellos ni hacer encajar al paciente como sea en esas verdades absolutas.

Un ejemplo de ciencia moderna es la física clásica newtoniana que pretendía explicar de forma completa el funcionamiento del mecanismo del universo. Lo que hizo tambalear los cimientos de  la física clásica fue el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heinsenberg.

Este principio dice: no es posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo hace, su curso quedar modificado por el impacto del fotón emitido.

¿Qué quiere decir esto? Qué el observador (los profesionales), por el mero hecho de observar alteramos lo que observamos (conductas de los pacientes). No se puede describir la realidad sin tener en cuenta quien la describe. Así es que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.

A este desplazamiento de la atención desde el sistema observado (paciente) al sistema observante (profesional) se ha denominado "cibernética de segundo orden" y para poder explicarlo, la terapia familiar se ha valido de ideas provenientes del construccionismo social.


Pero ¿en qué se fundamentan las ideas construccionistas? 4 premisas fundamentales.


1.    Las ideas son construidas socialmente. Al relatar  la evolución de un grupo cultural incipiente explican cómo se va construyendo entre los miembros del grupo, lo que después será considerado la realidad única e inmutable.

Un poco de imaginación. Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables. Como el grupo es incipiente, está aún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.

Para los hijos de la siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "así es como decidieron hacerlo nuestros mayores".

Según el grupo evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que van ganando terreno afirmaciones como: "así es como se hizo siempre". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sí siempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros, granjeros... Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde... Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.

En la cuarta generación el "así es como se hizo" se convierte en "así es como es el mundo: esta es la realidad".


2.    La realidad se construye a través del lenguaje. Para los posmodernos el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje cuando las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo está fuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores. Y esto es esperanzador.


3.    Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una "esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados (a estos eventos se les llama excepciones), que no nos hemos contado y que no hemos introducido en nuestra historia. Y esto significa que hay historias alternativas en todos nosotros y que podemos reescribir nuestras vidas. Y esto también es esperanzador.


4.    No hay verdades esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos (madre, hija, profesional, amiga, enferma...) Ninguno de ellos es más verdadero que otro. Aunque sí es cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self preferidos. Esto nos abre posibilidades.


Pero ¿qué efectos tiene esto a nivel práctico, en la clínica?

Con llegada de las ideas construccionistas se abandonó la idea de una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se pasó de la búsqueda del Universo objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distinto observador convivían.

Con la llegada de ideas construccionistas a la terapia se facilito también una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.

El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas. Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir un cambio.

Para el posmodernismo, la vida humana es demasiado lábil, única, polifacética, incierta y compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el "conocimiento experto". No podemos encajar la vida en generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca de ella, únicamente se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre lo que podría ser "real" pero nos mueve a ser cautelosos ante afirmaciones universales. El "conocimiento experto" es parcial, provisional, unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida cotidiana.

La posmodernidad no venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es antimoderno.

Por tanto, la posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor que lo que sabían, pensaban y hacían antes”; más bien, que no tenemos un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones parciales.

La crucial diferencia entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial" es que este último es significativo, no "objetivo". Encarna el significado que la persona brinda a sus experiencias.

En relación con ese "conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault.


Michel Foucault fue un filósofo francés que intentó demostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambian a lo largo de la Historia.

Foucault propone que la gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales, la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta persuasión que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad subordinada.

El Panóptico es una forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para supervisarlas.

Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El edificio podía tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.

La mirada omnipresente que sentían los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas determinadas por la organización. Esto permitió que los individuos fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitó la confección de estadísticas y el establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales sobre las personas. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos globales basados en conductas particulares lo tenemos en  Emil Kraepelin, que fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y de trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrolló la parte inicial de su trabajo clasificatorio, base de las actuales clasificaciones psiquiátricas, en un manicomio en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma de los pacientes ya que él era alemán. En estas condiciones tan lamentables de observación Kraepelin construye sus categorías que nosotros tomamos ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales. (Jean Garrabe, en su historia de la esquizofrenia).

El éxito del mecanismo de poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control muy económico y eficaz. A través de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que prefijan sus vidas y sus relaciones.

Los análisis de Foucault de las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o creen ser, benévolas. La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder institucional en los hospitales psiquiátricos.

Hasta aquí la parte más teórica.

Nosotras trabajamos en la comunidad con personas diagnosticadas de TMG. Ahora queríamos hablarles de las personas que son diagnosticadas de un TMG y sobre todo de las ideas que hacen que las veamos muchas veces como "pacientes imposibles".

Analicemos de que manera catalogamos a un paciente imposible...

Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente (sobre todo si ya tiene un diagnóstico de TMG): (no hay nada que hacer, esto no va a cambiar), y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Es decir, la profecía autocumplida que se llama. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada” y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas o ideas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.

De la mano de Chema Rodríguez de Castro vamos a clasificar este tipo de ideas (quizás les suene alguna):

  • Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrá recuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por sí mismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.

  • Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.

  • Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.

  • Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.


Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de sus problemas, de  sus dificultades y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias” o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquí las intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.

Nosotras trabajamos con una serie de ingredientes que alimentan la alianza, la colaboración o el ajuste necesario para poder cuidar a las personas (que al final es a lo que nos tememos que dedicar).


Respeto: Trabajamos para supervivientes, para veteranos de las intervenciones psiquiátricas/psicológicas.

Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.

Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Pasan de ser "crónicos" o "graves" a "supervivientes" o "veteranos".


Expectativas de éxito: Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones.

Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.

Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección, positiva y apreciativa (Coperrider y Whitney, 2005).


Aceptación positiva e incondicional: Los vemos sanos y capaces.

Las personas no son el problema, el problema es el problema. Nosotras trabajamos con la convicción de que si los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…


Trabajamos con perspectiva: Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sí fuera inevitable y contagioso.

Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.


Cooperación: Creemos que cada unos de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.

Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (Beyebach, 2005).


Autodeterminación: Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.

De Shazer (1984) tras su "declaración de muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.


Validación: Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.


Excepciones: Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.

Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas. Estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de otra manera. Por esto tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros profesionales. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.

Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe de alta sobre un paciente. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien. Y esto también está en relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los pacientes.


Dignidad: Sabemos que la persona desmotivada no existe.

Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.


Tranquilidad: No tenemos prisa.

Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que tengo prisa” (Beyebach, 2006), salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.

El objetivo de tomarse el pulso como profesional es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.


Flexibilidad: Respondemos con flexibilidad.

Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos. Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.


No somos policías de la realidad: No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad. Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.


"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).


Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad. En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.

Todos estos ingredientes van a darle seguridad dentro del sistema, una conexión emocional y un camino hacia propósitos compartidos.


CONCLUSIÓN


Nuestro desafío como profesionales:
  • Desafiar las ideas que culpabilizan a la familia.
  • Oponernos a las ideas que ven a las personas como irresponsables.
  • Luchar contra las ideas que desautorizan o invalidan a las personas.

Nuestra competencia como profesionales:
  • Trasmitir expectativas de éxito. "Lo conseguiré".

Ilusión, esperanza, proyección al futuro.
Sensación de conseguir una meta.
Creencia en el futuro donde los problemas estén mejorados, resueltos, con una vida más satisfactoria.

  • Expectativas de control interno. "Depende de mi"

Atribuir el resultado de los logros personales a uno mismo.
Trasmitir la sensación de que las cosas dependen de uno mismo.
Creer en que la actitud propia es causa de que ocurran las cosas.

  • Expectativas de autoeficacia. "Soy capaz"

Confiar en los recursos internos personales.
Mostrar sensación de capacidad y competencia atribuidos a uno mismo.
Creer que posee los recursos necesarios para múltiples facetas de sus vidas.


Por todo esto, con los pacientes veteranos es crucial ir más allá que las etiquetas diagnósticas, es decir, darles el beneficio de la duda. Pensemos que detrás de cada etiqueta se esconde una invalidación y ésta cuando se hace crónica se convierte en imposibilidad. Démosle al paciente una experiencia competente de aceptación y fijémonos en qué puede hacer o que esta haciendo ya.

No todos los días llueve, a veces sale el sol, y el cambio en las personas, señoras y señores, es inevitable.


Y las diapositivas de la sesión, aquí.





jueves, 28 de abril de 2016

Psicosis: un nuevo modelo (Juan MR)


Hoy traemos un texto que nos ha hecho llegar Juan MR, miembro de la asociación AFES de Tenerife, acerca de la Psicosis y de diferentes modelos para entenderla. El autor revisa ampliamente el tema y con un estilo claro y directo aborda cuestiones polémicas acerca de cómo entendemos los trastornos psicóticos los profesionales, los afectados y la misma sociedad. Coincidimos mucho en la crítica del llamado "modelo occidental" imperante en nuestro entorno (como cualquiera que siga este blog ya sabe) y nos parecen interesantes las reflexiones sobre modelos alternativos que comenta.

Y, sin más, el escrito íntegro a continuación.




Juan MR (AFES Tenerife)


Introducción

Modelo Occidental de la Psicosis

Modelos Alternativos

Psicosis en Culturas Aborígenes

Consideraciones

Actuaciones

Apéndice

Bibliografía



En la actualidad hay muchas personas afectadas por el sistema de salud mental occidental que están necesitadas de nuevos paradigmas, nuevas formas de enfocar sus vidas y nuevos modelos de sanación, bienestar y calidad de vida, y que al mismo tiempo exigen a la sociedad un puesto igualitario como ciudadanos de pleno derecho.

En la búsqueda de una nueva visión de la psicosis basado en transformación, sanación y mejora, opuesto al actual de enfermedad y cronicidad, nos hemos apoyado en los trabajos de varios autores que aportan sus diferentes opiniones.



INTRODUCCIÓN


El periodista americano Robert Whitaker, en su libro “Anatomy of an Epidemic” expone que antes de 1945 existía en Estados Unidos la práctica de la eugenesia. Las personas psicóticas eran recluidas en hospitales para prevenir que extendieran sus “malos genes”. Concretamente había un gran número de personas encerradas en los hospitales mentales, donde el trato era vejatorio e inhumano. Cerca de la mitad tenían diagnostico psiquiátrico y el resto sufría de alcoholismo, demencia senil, demencia relacionada con la sífilis, Alzheimer y retraso mental (C. Silverman, 1968). Los pacientes no dejaban el hospital, incluso con mejoría, y se creyó que era una enfermedad crónica y sin esperanza. Tras la Segunda Guerra Mundial al compararse la eugenesia con las prácticas nazis se liberaron un gran número de pacientes, que pasaron a ser cuidados por la comunidad.

Durante esos años se empezaron a anunciar los beneficios de numerosos tratamientos para la psicosis: inyecciones de extracto de tiroides de oveja, de sales metálicas, de suero de caballo, de arsénico; terapia de coma por insulina; electroshock; cirugía de lobotomía frontal (A. Egas Moniz, Nobel de Medicina 1949); etc. Todo ello parecía restaurar milagrosamente la lucidez a los “locos”. Estas informaciones aparecían en los periódicos y el público empezó a pensar que la psiquiatría estaba teniendo grandes progresos.



MODELO OCCIDENTAL DE LA PSICOSIS


Nuevamente recurrimos a Robert Whitaker que, apoyándose en estudios de otros autores, nos explica que en 1955 apareció el primer antipsicótico/neuroléptico y con él el modelo occidental actual. Este modelo está basado en que la psicosis es una enfermedad mental crónica debido a un cerebro enfermo y en que una recuperación es posible con antipsicóticos. Sin embargo, hoy en día aún no se ha descubierto la causa de la psicosis. Hay varias teorías que han sido mayormente refutadas, aunque aún siguen en las creencias compartidas de la sociedad actual.

Una teoría habla de desequilibrio químico en el cerebro de personas con psicosis y de que la medicación antipsicótica es la única forma de combatirlo. Esta hipótesis no ha sido demostrada (C5-27, 1994; C5-28, 2002; C5-32, 1998). Según varios autores ese desequilibrio parece ser una consecuencia de la medicación (C5-21, 1977; C5-22, 1985; C5-23, 1982) y no inherente a la persona psicótica (C5-25, 1990,1990,1994; C5-19, 1982).

Otra teoría habla de anomalías en el cerebro. Tras la aplicación de la tecnología de imagen por resonancia magnética se observó que los pacientes sufrían hinchamiento de los ganglios basales y del tálamo y el encogimiento de los lóbulos frontales. Sin embargo, parece que ello es producido por el uso de los antipsicóticos y dependiente de las dosis (C6-51, 1994, 1998, 1998). Además, se vio que estos cambios estaban asociados con los síntomas de los pacientes (C6-52, 1998) (Afterword-9, 2011; afterword-10, 2012; afterword-12, 2014).

También existe la teoría de la herencia. El psiquiatra Canadiense Joseph Polimeni, en su libro “Shamans among us”, nombra varios estudios que apuntan a un apreciable rol genético en la esquizofrenia. Desde hace décadas se ha visto que la esquizofrenia tiende a ocurrir en familias. Por otro lado, estudios con gemelos (Cardno and Murray 2003) y con adopciones (Kety et al 1994) parecen apuntar a la misma conclusión.

Este autor también indica que la esquizofrenia parece ser más un fenotipo complejo que una discernible alteración genética. A pesar de varias décadas de investigación genética intensiva, ninguna inequívoca anormalidad genética ha sido encontrada. Encontrar los genes asociados con la esquizofrenia está siendo más difícil de lo anticipado.

Así muchos científicos, psiquiatras y psicólogos hablan de la unión de muchos factores, pues en realidad no saben a qué se debe realmente. Por otro lado, hay causas externas que aumentan la posibilidad de sufrir psicosis como son traumas en la infancia, uso de drogas, etc. No hay un único mecanismo patológico que defina la esquizofrenia. Esto contrasta con la mayoría de las enfermedades médicas, que casi siempre están asociadas con mecanismos causales específicos.

Por otro lado, en este modelo Occidental se considera que no existe la recuperación completa de la psicosis pues se supone que es crónica y deteriorante. Otros modelos que veremos más adelante parecen mostrar que la recuperación sí es posible, incluso sin medicación, en contraste con enfermedades cerebrales como el Parkinson, el Alzheimer o la esclerosis múltiple, para las que no existe curación hoy en día.

Los partidarios de este modelo actual de medicación dicen que los tratamientos reducen significativamente los síntomas y la angustia producida por la psicosis. Esto se ha probado categóricamente ya que la medicación reduce de forma bastante efectiva los síntomas psicóticos en el primer episodio (C6-17, 2002). Sin embargo, defienden igualmente que los pacientes no pueden mejorar sin antipsicóticos y que si son medicados requieren menos hospitalización. Esto último choca con varias investigaciones, como expone Robert Whitaker (ver Apéndice). De ellas se puede deducir que es posible la “curación” sin medicación antipsicótica y que esta opción reduce las hospitalizaciones y los pacientes tienden a recuperarse mejor.

Por otro lado, parece que los antipsicóticos podrían funcionar incapacitando el cerebro, cambiando su química, y produciéndose una hipersensibilidad que hace al cerebro más vulnerable biológicamente a la psicosis (C6-34, 1978), lo cual se ha visto en humanos y animales. Así se crea un círculo vicioso de necesidad de por vida de los fármacos pues si la medicación se retira se produce una recaída en muchos casos.

Irónicamente, como se suele producir recaída si se retira el antipsicótico esto se ha interpretado como prueba de que los fármacos previenen la recaída. Y puesto que, si se vuelve a dar antipsicóticos, el paciente en recaída vuelve a mejorar, se da pie a que se piense que es totalmente beneficiosa. Además, la severa recaída sufrida por muchos pacientes al retirárseles la medicación es debida a los mismos medicamentos y al efecto abstinencia, que incluye agitación, insomnio y ocasionalmente síntomas psicóticos (conocida a veces como psicosis supersensitiva). En 1984 el doctor sueco Lars Martensson en la World Federation of Mental Health Conference dijo que el uso de neurolépticos era una trampa igual a tener un inducidor de psicosis en el cerebro (C6-39, 1984).

A pesar de todas estas importantes observaciones no se hacen estudios a largo plazo bien diseñados sobre el impacto de los antipsicóticos (C6-18, 1995; Editorial European Psychiatry, 2002). También se ha visto en animales y pacientes que el uso de antipsicóticos causa atrofia del córtex cerebral (Andreone et al. 2007; Ho et al. 2011) y aumento de los ganglios basales, así como una reducción de la materia cerebral, cambios que incrementan la severidad de los síntomas.

Por otro lado, se pueden producir otros efectos secundarios debido a la medicación:

-Deterioro cognitivo (capacidad de aprender, retener información, resolución de problemas, etc.).

-Deterioro emocional (los antipsicóticos reducen las emociones angustiosas, pero a menudo también resulta en falta de alegría). Atontamiento

-Otros problemas de salud (diabetes, obesidad, pérdida de glóbulos blancos…).

-Reducción en la esperanza de vida (por diabetes y obesidad y tendencias suicidas).

En cuanto a la psicosis en otros países, en los años 60 la Organización Mundial de la Salud inició un proyecto reclutando 1200 pacientes diagnosticados con esquizofrenia de 9 países y revelaron que existían casos en todo el mundo. Posteriormente, en 1978, se preparó otro estudio más ambicioso en el que la mayoría de los pacientes pasaban por un primer brote esquizofrénico según estándares occidentales. Más de 100 psiquiatras en 10 países confirmaron que los pacientes de países en desarrollo tenían más oportunidades de recuperación que los de países más ricos, a pesar de tener éstos últimos más psiquiatras, medicación y psicólogos clínicos. Solo un 16% de los pacientes de países pobres tomaban medicación regularmente versus 61% en los ricos. En Agra, India, con los mejores resultados, solo el 3% se mantenía con antipsicóticos. El mayor uso fue en Moscú, con el mayor número de pacientes constantemente enfermos (C6-45, 1992).

Otro tema importante respecto a la medicación es que investigaciones de la Universidad de Oxford, el INMH (National Institute of Mental Health americano) y el Gobierno Británico, han mostrado que los nuevos antipsicóticos atípicos (como la olanzapine, risperidone, quetiapine) que aparecieron en el mercado en los 90 no son más efectivos que los viejos antipsicóticos o mejor tolerados (libro “Rethinking madness” y libro “Shamans among us”).



MODELOS ALTERNATIVOS


El actual modelo de internamiento y medicación obligados de las personas que sufren el primer episodio psicótico deja mucho que desear, llegando a ser inhumano y denigrante en muchos casos. En la actualidad se recluye a las personas con psicosis en contra de su voluntad y traumáticamente aislados en zonas hospitalarias, separados de la familia y amigos, sin estímulos, y sin ser escuchados ni apoyados psicológicamente, e incluso encerrados, atados, pinchados con medicamentos y tranquilizantes, privados de todo derecho de elección como ciudadanos que pasan a no tener derechos.

Pero ¿qué pasaría si las personas con psicosis vivieran en una sociedad o comunidad que validara su experiencia? Sus creencias podrían ser desafiadas, pero no la experiencia subyacente. No se les encerraría o trataría en contra de su voluntad. No se les diría que tienen un cerebro enfermo y sí que se recuperarán. La necesidad de elección, dignidad y respeto de las personas con psicosis serían mantenidas, y su mente, cuerpo y espíritu no serían invadidos. Las personas de su entorno escucharían su sufrimiento con empatía y compasión, en vez de con miedo y prejuicio.

Esto no ha ocurrido en la sociedad Occidental moderna excepto en algunos casos que ahora pasamos a contar. El resultado de estas experiencias habla de posibles nuevos modelos de tratamiento de la psicosis en los que prime la no medicación y el apoyo de la comunidad, con una narrativa de no enfermedad y con esperanza de que es posible la recuperación completa.


Esalen Institute:

El Esalen Institute en California (EE.UU.), un santuario para gente que experimentaba estados extremos, fue fundado por Richard Price en 1962. De joven él mismo experimentó estados extremos por los que fue etiquetado como esquizofrénico y tratado con electroshock y choques de insulina. Esalen se creó como un espacio donde es posible vivir a través de la experiencia en vez de eliminarla, sin definiciones negativas. Así este instituto ayudó a crear el modelo contemporáneo de los llamados “Santuarios de la Locura”, como los que pasamos a comentar ahora. En la actualidad Esalen sigue funcionando (www.esalen.org).


Agnews Study:

Las siguientes experiencias que mostramos, I-Ward, Soteria House y Diabasis, están apoyadas en el estudio del Hospital Agnews de los años 70, que es uno de los mayores realizados en Estados Unidos sobre los primeros episodios de psicosis. Fue un estudio de tres años con 80 pacientes recientemente diagnosticados con esquizofrenia y divididos en grupos con y sin medicación. Rappaport (1978) concluyó que tras tres años los pacientes que nunca habían recibido medicación mostraron una mayor mejora clínica y menos patología, así como menores hospitalizaciones. Este es uno de los pocos estudios en los que se han estudiado pacientes no tratados con antipsicóticos, pues se ha considerado no ético.

http://www.mentalhealthportland.org/wp-content/uploads/2011/11/Paris-Williams-Dissertation-3454336.pdf




I-Ward:

El psicólogo Stanley Mayerson creó I-Ward en los años 70 tras trabajar en el proyecto Agnews. En esta experiencia americana se admitió a todos los tipos de episodios psicóticos, sin importar si eran violentos o fuera de control. Tras un día del ingreso se tenía un importante encuentro con la familia y amigos cercanos, a los que se daba gran importancia.

Era la conexión del gran cuidado de los trabajadores con los pacientes lo que creaba un espacio para que su psique pudiera hacer su propia reorganización, usando como combustible su no medicada locura, para que resurgieran las emociones y las imágenes que daban forma a la emoción. Se estimaba que la emoción era el núcleo de la locura y necesaria para poder llevar la misión de la psique adelante, algo que la medicación puede anular.

A los pacientes con ira y rabia se les acompañaba a una habitación acolchada, pero sin cerrar y donde se mantenía con amor a los que estuvieran fuera de control. No se usaban ataduras. Así y tras largos periodos de rabia salvaje la persona se calmaba y acababa abrazada a varios trabajadores.

http://www.madinamerica.com/2012/02/remembering-a-medication-free-madness-sanctuary/


Soteria House: (libro “Anatomy of an epidemic”)

Durante los años 70 se condujo en Estados Unidos un experimento que comparaba una residencia alternativa, Soteria House, con el modelo psiquiátrico, dirigido por Loren Mosher, director de estudios de esquizofrenia del NIMH americano.

En vez de creer en la teoría de un cerebro enfermo, él pensaba que la psicosis podía surgir en respuesta a trauma interior o emocional y que podía ser un mecanismo de supervivencia. Así creía en la posibilidad de que los pacientes podían luchar con sus síntomas durante un episodio esquizofrénico y sanarse y que si se les proveía de un buen ambiente comunitario podían mejorar incluso sin antipsicóticos. Su idea era una interacción sincera, humana y con entendimiento. Tratar personas como personas, como humanos y con dignidad y respeto.

En Soteria los cuidadores no tenían formación en psiquiatría o psicología, pero vivían con los residentes. Excepto en emergencias, los antipsicóticos no fueron usados en las primeras seis semanas de residencia. El principal principio de trabajo fue el llamado fenomenología interpersonal. Se establecía una gran empatía entre los cuidadores y los residentes, de una forma no invasiva, a la vez que intentando desarrollar un entendimiento compartido de sus experiencias psicóticas. Se intentaba tolerar cualquier conducta excéntrica y las reglas eran pocas.

La mayoría de los pacientes estuvieron mucho mejor después de 40 días, periodo tras el cual los “clientes” de Soteria se encontraban igual de bien que el grupo hospitalizado que había recibido antipsicóticos. Tras dos años, los pacientes de Soteria presentaban una menor psicopatología, con menores readmisiones hospitalarias y mejor ajuste global que los tratados convencionalmente con antipsicóticos (C6-27, 1979). (http://www.moshersoteria.com/).

Así pareció que, contrariamente a lo creído tradicionalmente, un mínimo uso de antipsicóticos, combinado con intervención psicosocial especialmente diseñada para pacientes con un primer brote psicótico, no sólo no es dañino, sino que puede ser ventajoso (C6-28, 2003). Así el paradigma debería ser reexaminado. Debe añadirse que el proyecto acabó por problemas financieros debido a dar resultados contrarios al modelo de la psiquiatría dominante y de las farmacéuticas. En 2004 una Soteria House se abrió en Alaska. En la actualidad existe una residencia Soteria en Hungría (http://www.soteria.hu) y se intenta abrir una en Reino Unido (http://www.soterianetwork.org.uk).


Diabasis:

John Weir Perry fue un psiquiatra con más de 40 años de experiencia con individuos sufriendo episodios psicóticos agudos (la mayoría diagnosticados con esquizofrenia). En los 70 creó en California una residencia sin medicación para ayudar a estos individuos, llamada Diabasis. La mayoría mejoró sin medicación y lo siguieron haciendo tras dejar la residencia. Perry descubrió que aquellos con esa experiencia psicótica aguda y apoyo para sobrellevarla, resolvían el proceso en unos 40 días. Existe una residencia Diabasis en República Checa desde 2004.


Open Dialogue: (libro “Anatomy of an epidemic”)

En los años 70 una región de Finlandia, Lapland del Oeste, poseía las más altas cifras de esquizofrenia de Europa, con muchos nuevos casos y muchos enfermos crónicos. Hoy en día el resultado a largo plazo es el mejor de occidente.

Todo comenzó en 1969 con un psiquiatra finlandés entrenado para el psicoanálisis, Yrjö Alanen, que llegó a un Hospital en el suroeste de Finlandia, cuando se creía poco en la psicoterapia como ayuda para los esquizofrénicos. Para él las alucinaciones y paranoia de los esquizofrénicos tenían significado y los trabajadores debían escuchar a los pacientes. Durante 15 años crearon un tratamiento para pacientes psicóticos, específico para cada caso y hospitalizando o medicando según la necesidad de cada uno. La terapia familiar era la base, con psiquiatras, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales entrenados que, junto al paciente y la familia, decidían igualitariamente el tratamiento.

Los terapeutas no se preocupaban por los síntomas psicóticos. En vez de eso se centraban en la conversación con el paciente sobre cosas positivas para él y se daba esperanza de recuperación. El paciente recibía también psicoterapia y creaba una nueva auto-narrativa para ir hacia adelante viéndose integrado en la sociedad, en vez de aislado de ella. Para ellos la concepción actual occidental de psicosis no permite, ni un enfoque positivo, ni posibilidades de futuro.

Los resultados fueron muy alentadores. Durante el uso de su modelo en los años 80 los resultados de recuperación de esquizofrenia mejoraron progresivamente. Tras cinco años de tratamiento el 61% no tenía síntomas y solo el 18% era considerado discapacitado. En los años 90 los creadores de este método se retiraron y no se continuó.

Sin embrago, en el país se realizó un estudio en 1992 sobre cuál era el mejor uso de la medicación antipsicótica con pacientes con un primer episodio psicótico. Se estudiaron los pacientes de seis centros, tres de los cuales no medicaron a los pacientes durante las tres primeras semanas, ya que los investigadores recomendaron tratar primero sin medicación pues se podía trabajar con ellos mejor, ya que eran ellos mismos y más interactivos. Tras dos años los resultados fueron incluso algo mejores en estos tres últimos centros. Los pacientes que no habían tomado medicación tenían los mejores resultados (C16-11). Sin embargo, Finlandia dejó de apoyar el proyecto.

Por esa época, varios psiquiatras del hospital finlandés Keropudas, en Tornio, uno de los tres centros antes citados, ahora dirigidos por Jaakko Seikkula, catedrático de psicoterapia, habían creado un tratamiento llamado terapia Open-Dialogue. Los psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales debían completar un curso de terapia familiar de tres años. El sistema responde rápido a las crisis psicóticas, organizándose una reunión en 24 horas, con el paciente y la familia. Como lugar de reunión se elige, preferiblemente, el domicilio del paciente.

Dos o tres personas se convierten en el equipo de ayuda durante el proceso. Todos van con la idea de no saber nada, creándose un dialogo abierto (Open Dialogue), que surge de los pensamientos de todos. Los familiares son considerados cotrabajadores. Los terapeutas se consideran invitados y si el paciente agitado huye de su habitación simplemente se le pide que deje la puerta abierta para poder oír la conversación. La mayoría de los pacientes quieren hacer oír su historia y cuando hablan de las alucinaciones y paranoias los terapeutas simplemente escuchan y reflexionan.

Se da esperanza, pues se cree en la recuperación y hay ejemplos anteriores de ello. No se habla de medicación en las primeras reuniones. Se trata a los pacientes con un protocolo selectivo de medicación: el uso inicial de antipsicóticos se retrasa para ver si el paciente mejora sin medicación y si ésta fuera necesaria más tarde, sería sólo por cortos periodos de tiempo.

Esta zona de Finlandia ha usado este protocolo desde 1992 y tras cinco años el 79% de los pacientes eran asintomáticos. Solo el 20% estaba cobrando una pensión por incapacidad. Dos tercios no habían tomado ninguna mediación (Seikkula 2006).

En los últimos veinte años la terapia Open Dialogue ha transformado la población psicótica. Desde ese estudio de 1992, ni un primer episodio de psicosis ha acabado hospitalizado crónicamente. El gasto ha bajado. En 1999 otros estudios han mostrado la eficacia de la combinación de cuidado psicosocial y uso limitado de neurolépticos (C16-16, 1999). Hacia 2004, un estudio de dos años de este modelo mostró que el 80% de los pacientes trabajaba o estudiaba y solo el 20% tomaba antipsicóticos.

Además, la esquizofrenia está desapareciendo en la región pues las familias confían en el método y llaman en cuanto aparecen los primeros síntomas psicóticos, lo que ayuda a la recuperación. Normalmente los síntomas desaparecen en un mes y muy pocos desarrollan esquizofrenia (una bajada del 90%).





En los Estados Unidos se ha fundado recientemente el Institute for Dialogic Practice, basado en Open Dialogue, en colaboración con Jaakko Seikkula y su equipo original del Hospital Keropudas de Tornio, Finlandia. http://www.dialogicpractice.net/

En Gran Bretaña se ha fundado en 2015 Open Dialogue UK, también supervisada por Jaakko Seikkula y miembros antiguos del equipo de Open Dialogue. http://opendialogueapproach.co.uk/



PSICOSIS EN CULTURAS ABORÍGENES


Sería importante poder testar este modelo alternativo de no medicación y apoyo agudo con más estudios y más centros. Pero, ¿y si ese modelo ya ha sido testado y validado desde hace miles de años? ¿Y si la psicosis es tan antigua como la humanidad y convivió y se relacionó con el chamanismo? ¿Y si el chamanismo, tan viejo y global como la humanidad, desarrolló un modelo similar? Y, ¿qué causa o razón de ser tienen estas crisis que ocurren en tan alto porcentaje entre los jóvenes de todas las culturas del planeta?

El término shaman (chamán en español) se deriva de una palabra que significa “el que sabe” en el lenguaje de los Tungus, el pueblo indígena del Sur de Siberia (Lindholm 1990). Algunos expertos en chamanismo usan el término “practicante mágico-religioso” para describir a cualquier líder espiritual de sociedades tradicionales (Winkelman 2004). El chamanismo es universal, se encontraba y encuentra en todas las sociedades recolectoras y cazadoras, así como en sociedades más complejas (Winkelman 1990). Además, hay un resurgir chamánico moderno en nuestra cultura occidental, como muestran las decenas de libros y páginas webs actuales al respecto.

Como ya hemos visto, según Polimeni en su libro “Shamans among us”, la esquizofrenia podría tener un origen genético. El predominio de la esquizofrenia es aproximadamente del 1% en todo el mundo y culturas (Torrey 1987). Hay evidencias que sugieren que la esquizofrenia tiene al menos unos 50.000 años de antigüedad (Polimeni and Reiss 2002).

Para Polimeni, puede que el chamanismo haya sido evolutivamente ventajoso para la humanidad por su lado espiritual, por ayudar al grupo, al ser un facilitador de procesos y un agente de cohesión del grupo. Wilson (2002) propone que esta espiritualidad es un rasgo de conducta grupo-selectivo. Así ciertos aspectos de la religiosidad pueden ser genéticos, así como podrían ser el lenguaje, el baile o la música, usados en el servicio de competición inter-tribal.

Según Polimeni, un estudio de la literatura antropológica revela tres posibles beneficios evolutivos de la religión: hace cumplir conductas altruistas, permite a la tribu disfrutar de los beneficios de la adivinación y promueve el éxito en la guerra. Igualmente fuerza a la gente a acometer las necesidades de la tribu en vez de a sus propios intereses egoístas.

En cuanto a la posible conexión entre chamanismo y esquizofrenia, ya en 1967 habla Julian Silverman de ella (Silverman, 1967). Michael Winkelman (Winkelman, 1989, 1990) resalta cómo, experiencias parecidas a las psicóticas, son destacados aspectos del chamanismo. Los síntomas de la psicosis son similares a los de las crisis chamánicas iniciadoras (Sasaki, 1969). Ackerknecht (1943) sospechó que la mayoría de las iniciaciones chamánicas, que antes se pensaban que eran reacciones histéricas, corresponden en realidad a esquizofrenia. En muchas culturas tradicionales los episodios psicóticos han sido una “enfermedad” iniciadora que llama a la persona hacia el chamanismo.

Un examen detenido de la literatura antropológica del chamanismo revela un patrón repetido de experiencias psicóticas que ocurren inesperadamente en jóvenes que serán chamanes (Narby and Huxley 2001; Vitebsky 1995; Grim 1983; Irwin 1994; Ritchie 1996; Devereux 1961; Eliade 1964). La actitud de que una persona afligida con la locura debe responder la llamada de llegar a ser un chamán es evidente en todo el mundo. Se pueden encontrar casos en Siberia (Eliade 1964, 13; Czaplicka 1914, 9; Vitebsky 1995, 60), India (Narby and Huxley 2001, 115), Australia (Eliade 1964, 45), África (Junod 1962, 514; Ackerknecht 1943, 69), Norte América (Devereux 1961, 14; Irwin 1994, 88), Sur América (Ritchie 1996) y Polinesia (Loeb 1924).

Para el viajero fotógrafo Phil Borges, cuando se les pregunta a chamanes del planeta cómo acabaron con ese rol, muchos decían haber pasado lo que consideramos un episodio psicótico cuando eran adolescentes y fueron separados por un chamán más mayor, diciéndoles que tenían un don. Además, les enseñaban cómo manejar su conciencia alterada y llegar a ser un valioso miembro de la comunidad. Sus síntomas incluían oír voces, ver visiones y sufrir convulsiones, que son considerados como dones, en oposición a enfermedad. (http://www.philborges.com/blog/2013/03/14/shamanism-my-continuing-inquiry-and-tedx-talk/)

Estas crisis se interpretan en estas culturas como una indicación del posible destino de un individuo de llegar a ser un chamán, el nacimiento de un sanador. Son buenas noticias del mundo espiritual, en vez de un signo de enfermedad mental. Es una emergencia espiritual que debe ser apoyada. Si la “enfermedad” ocurre en un contexto cultural apropiado, el chamán vuelve de la crisis mejorado y capaz de ayudar a otros. Además, según la persona acepta la llamada y llega a ser chamán, sus síntomas normalmente desaparecen. No apoyarlos a superar la crisis es una gran pérdida y desperdicio para la sociedad.

Mientras mucha gente “moderna” se asusta ante la idea de un episodio psicótico, en culturas tradicionales éste es un camino de bienvenida en el que el iniciado es entrenado como un sanador de su tribu. Es una experiencia emocionante que es promovida y apoyada cuidadosamente por los miembros de la tribu e integrada en su cultura. Gente psicótica es considerada a menudo como santa en sociedades primitivas (Rank 1967). La locura suscita respeto (Loeb 1924, 402).

Por otra parte, sin duda hay muchos chamanes que no poseen una historia de psicosis (Elkin 1977; Radin 1937, 111; Walsh 1997, 2007). Eliade (1964) distingue entre chamanes normales y aquellos contactados por el mundo espiritual, siendo los primeros considerados menos poderosos que aquellos que obedecen la “llamada” de dioses y espíritus. Estos estados alterados de conciencia son por otro lado inducidos por el chamán por una variedad de métodos como son tambores, ayuno, visiones de búsqueda en la naturaleza, uso de saunas, etc. Sin embargo, la ingestión de enteógenos (plantas y hongos psicotrópicas) es una de las tradiciones más viejas y más consideradas. Así parece que los humanos tenemos la capacidad de acceder a otros estados de conciencia con el uso de enteógenos, pero las personas psicóticas son más sensibles y les sería más fácil acceder a éstos estados, incluso sin estos u otros métodos, lo que sería una ventaja religioso-evolutiva.

En estas sociedades, las ventajas del acceso a estados alterados de conciencia serían curaciones a nivel físico, psíquico o espiritual; acceso a conocimiento oculto; profecías; acceso a reinos o mundos metafísicos; anticipación de peligros; entendimiento del universo; percepción de entidades o seres espirituales; o la unión comunitaria. En resumen, una mediación entre la mente y su entorno. De esta forma esto traería equilibrio y matriz a la sociedad. http://tranceshamanismbodyandsoul.blogspot.com.es/2010/03/closer-look-at-entheogens-in-shamanism.html


Históricamente, el chamanismo ha sido confundido con casos de esquizofrenia porque los chamanes a menudo hablan de estos estados alterados de conciencia (Narby and Huxley 2001,120; Laubscher, 1937; Harner 1980; Krippner, 2002). Para el chamán las líneas entre realidad y el mundo espiritual son borrosas. Aunque el chamán y la persona en un episodio psicótico pueden tener acceso inusual a experiencias espirituales y a estados alterados de conciencia, la diferencia está en que el chamán está entrenado para trabajar con ellos, mientras que la persona psicótica estaría perdida.

Es a través de las instrucciones y el apoyo de los viejos chamanes, que los iniciados psicóticos son guiados a través de las aguas de sus sueños y visiones de vuelta a la orilla de la realidad, como un experto psicólogo podría ayudar a un esquizofrénico a procesar sus experiencias. Las visiones son una mera iniciación. Hace falta un apropiado estímulo y enseñanzas para convertir un iniciado en un chamán, un hombre medicina tribal que tiene el poder de sanar a otros.

Pero para sanar a otros, uno debe primero sanarse a sí mismo. Esta autocuración de la psicosis es típica del chamán. El concepto de “sanador herido” incluye la necesidad del chamán en proceso, de entrar en extrema crisis personal en preparación de su rol en la comunidad como un sanador (Halifax, 1979), que es uno de los más notables roles de los chamanes (McClenon, 2002; Vitebsky, 1995; Loeb, 1924). La visión psicótica inicial es sólo una partida de la realidad y el comienzo de un descenso a la locura.

Si la transformación se completa, vuelve al mundo real que dejó y además con algún don para la sociedad, como puede ser la conexión con el mundo espiritual y ese poder de sanar a otros. El chamán no sólo cura, sino que mantiene una unión sana entre la realidad y el mundo de los espíritus. Contrariamente a estar locos, los chamanes son, a menudo, el miembro más funcional de la comunidad y muestran una mayor constitución nerviosa además de remarcable energía, aguante, grandes niveles de concentración, alta inteligencia y capacidad de liderazgo (Eliade, 1964; Reichel-Dolmataoff, 1987; Rogers, 1982).



CONSIDERACIONES


El actual modelo de psicosis en Occidente está basado en que la psicosis es una enfermedad, un desequilibrio de un cerebro enfermo, que debe ser tratado con medicación, y que ésta previene posibles recaídas. El primer episodio psicótico se trata directamente con antipsicóticos, pues se cree que no hay recuperación sin medicación y está comprobado que ésta reduce de forma bastante efectiva los síntomas psicóticos.

Sin embargo, los antipsicóticos podrían funcionar cambiando la química del cerebro, haciéndolo más vulnerable biológicamente a la psicosis. Así, podría producirse una recaída si se deja la medicación, debido a los mismos medicamentos y al efecto abstinencia. Se podría crear un círculo vicioso de necesidad de por vida de los fármacos. Todo esto debe ser estudiado con nuevos experimentos para conocer si realmente los antipsicóticos son beneficiosos a largo plazo.

La psicosis, probablemente de origen genético, puede tener miles de años de antigüedad, como ocurre con el chamanismo, y ambos fenómenos parecen ir de la mano. La crisis psicótica, tratada como locura en occidente y como iniciación chamánica en culturas aborígenes, parece ser lo mismo visto a lo largo de la existencia de la humanidad, aunque con diferentes lentes sociales. Hay un paralelismo, separado por el tiempo y la cultura, entre los santuarios de locura antes mencionados en este trabajo y el chamanismo, ambos ayudan a curar psicológicamente al psicótico, sin medicación y con apoyo comunitario. Las culturas chamánicas han proveído desde hace miles de años el tipo de apoyo que terapeutas contemporáneos occidentales están ahora redescubriendo.

Por otro lado, diversos estudios contemporáneos indican que podría haber recuperación a largo plazo sin medicación. Según estas investigaciones, si se pasa el primer episodio psicótico sin medicación se tiende a una mejor recuperación con menos hospitalizaciones. Así, si hubiera un cuidado agudo y casi libre de medicación durante los primeros episodios psicóticos, como en los santuarios Diabasis, Soteria, I-Ward u Open-Dialogue, podríamos evitar que miles de personas caigan en el alienante sistema de salud mental actual occidental que parece convertir a los psicóticos en enfermos crónicos, y no serían estigmatizados como enfermos.



ACTUACIONES


Hoy en día parece que lo prioritario sería cambiar el enfoque del sistema de salud mental occidental. Se deberá concienciar a la sociedad de que todavía en la actualidad los ingresos hospitalarios por episodios psicóticos son inhumanos y alienantes y que los que sufren estos episodios pierden hasta sus derechos civiles. Así, como se está haciendo en Estados Unidos, podría denunciarse a la sanidad pública por privar de derechos y por incompetencia en el trato, además de por obligar a tomar medicación antipsicótica sin haberse demostrando que existe un beneficio a largo plazo y a pesar de sus efectos secundarios.

Estos ingresos hospitalarios inadecuados deberían desaparecer y ser substituidos por modelos residenciales-comunitarios de apoyo agudo parecidos al Open-Dialogue de Finlandia, en los que se sitúe al paciente de salud mental como protagonista en el centro del proceso, en primera persona. Lo que se debería hacer es empezar por escuchar y recibir a la persona psicótica con una actitud abierta y receptiva. La persona está asustada y sufriendo, hay que apoyarla creando un ambiente de confianza. Como se ha visto en residencias alternativas, la necesidad básica de la persona con psicosis es ser escuchada, creída y recibida con amor, de forma que responda de igual manera. Los profesionales de la salud deberían ser empáticos y cercanos a estas personas que están sufriendo.

En cuanto a la medicación se debería estudiar si es necesaria o en qué condiciones, dentro de estos nuevos modelos. Todo ello requerirá una gran implicación e interés por parte de los profesionales de la salud mental y un esfuerzo económico de la Administración, ambas actitudes rentables a largo plazo.



APÉNDICE


Robert Whitaker, en su libro “Anatomy of an Epidemic” expone que, dado que en 1955 apareció el primer antipsicótico, podemos ver en la ventana de 1946-1955 qué pasaba con los pacientes que sufrían su primer episodio psicótico, tratados en comunidad y sin antipsicóticos.

El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) informó que en el hospital Warren Estate de Pennsylvania del 1946-1950, el 62% de los pacientes con primer episodio psicótico fueron devueltos a la comunidad antes de 12 meses. Tras tres años el 73% estaba fuera del hospital (J. Cole, 1959, 142).

En el Hospital Estatal de Delaware, de Estados Unidos, entre 1948-1950, con 216 pacientes admitidos, los resultados fueron similares y el 85% fue liberado a los 5 años y tras 6 años el 70% vivía con éxito en la comunidad (J. Cole, 1959, 386-87).

En Inglaterra, con definiciones más estrictas de esquizofrenia, el panorama era igual. El 33% de los pacientes se recuperaban totalmente y otro 20% socialmente, viviendo independientemente (C6-7, 1985).

Como conclusión Robert Whitaker indica que la mayoría de los pacientes admitidos con un primer brote psicótico en estos años antes de los antipsicóticos, se recuperaban y podían volver a la comunidad en los primeros 12 meses. Solo un 20% debían permanecer hospitalizados.

De 1955 a 1963, a pesar de la introducción de los antipsicóticos, casi no se produjo reducción del número de esquizofrénicos en hospitales de Estados Unidos (C6-9, 1968). El gran cambio fue en 1965 cuando se empezó a pagar subsidios para el cuidado en casa y no para los hospitales mentales, con lo que los Estados dieron de alta a un gran número de pacientes hospitalarios. Sin embargo, se le dio la impresión a la sociedad de una revolución psicofarmacología y de que esa mejora fue por los fármacos.

En 1961, en California, se vio que de los 1413 pacientes con primer episodio esquizofrénico que fueron admitidos en 1956, un 88% de los que no fueron tratados con antipsicóticos fueron dados de alta en 18 meses, algo mayor que para los tratados, los cuales tenían más largos periodos de hospitalización (C6-8, 1962).

En una población de Gales se vio que antes de los antipsicóticos el 50% de los pacientes se recuperaban y 30% mejoraban. La mayoría de los pacientes admitidos con un primer episodio de enfermedad fueron dados de alta y no fueron más rehospitalizados. Hoy en día en esa misma población, más pacientes son admitidos y 76% ya habían sido ingresados antes y solo el 36% eran dados de alta como recuperados.

Psiquiatras de un hospital de Boston, Estados Unidos, descubrieron estudiando sus antiguos y recientes casos que el 45% de los pacientes tratados en 1947 (antes de los antipsicóticos) en su hospital no habían recaído en los siguientes cinco años y el 76% vivía exitosamente en la comunidad. En contraste solo el 31% de los pacientes tratados en el hospital en 1967 con neurolépticos permanecieron sin recaída por los mismos años. Llegaron a la conclusión que el uso a la larga de los antipsicóticos puede prolongar la dependencia social en pacientes (C6-24, 1975).

Con el debate sobre los beneficios de los neurolépticos en aumento, el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) financió tres estudios en los 70 para reexaminar si los pacientes se podían tratar sin medicación. En el primer estudio, en Maryland, aquellos sin tratamiento eran dados de alta antes y solo el 35% recayó tras un año comparado con el 45% de los medicados, que además eran menos capaces de lidiar con estrés (C6-25, 1977).

Un año más tarde un investigador de la Universidad de California, Maurice Rappaport, anunció resultados similares. Estudió a 80 jóvenes con primer brote psicótico y los que recibieron medicación reducían antes los síntomas. Sin embargo, ambos eran dados de alta en unas seis semanas. En cambio, tras tres años, los no medicados tenían mejor resultados. Así sugirieron que la medicación no debía ser el tratamiento de elección si se está interesado en mejora a largo plazo (C6-26, 1978).

El tercer estudio fue conducido por Loren Mosher, director de estudios de esquizofrenia del NIMH americano. Este estudio se llamó Soteria House, del cual ya hemos hablado, aunque cabe decir que los resultados indicaron un mejor pronóstico a largo plazo, para los pacientes no medicados.

En cuanto a un ejemplo de retirada de la medicación, durante los años 50 y 60 el hospital estatal de Vermont, Estados Unidos, dio de alta a 269 esquizofrénicos crónicos, la mayoría de mediana edad. Veinte años después de los 168 que permanecían vivos, el 34% se había recuperado, asintomáticos y viviendo independientemente y una vida plena con relaciones sociales y trabajo (C6-42, 1987). Todos tenían en común que habían dejado la medicación (C6-43, 2000).

Martin Harrow, psicólogo estadounidense de la Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois, enroló del 1975 a 1983 a 64 jóvenes esquizofrénicos de hospitales de Chicago, en un gran estudio financiado por el NIMH. En 2007 publicó sus resultados de 15 años de seguimiento. A la larga, los pacientes sin medicar empezaban a funcionar mucho mejor y tras 4-5 años el 39% estaba en recuperación mientras que los medicados solo un 6%. Esta diferencia se mantuvo por otros 10 años. En el seguimiento de 15 años el 40% de los no medicados se estaba recuperando, más de la mitad trabajaban y solo el 28% presentaba síntomas psicóticos. En contraste solo el 5% de los medicados estaban en recuperación y el 64% era psicótico. Por otra parte, un grupo de enfermos menos graves con medicación dio a la larga significativamente peores resultados que aquellos más graves sin medicación. (C6-58, 2007).

Por otro lado, este psicólogo apunta a un importante hecho gracias a su riguroso seguimiento de pacientes tanto tiempo. Los psiquiatras pueden estar ciegos a esta realidad de que la medicación es contraproducente a la larga pues aquellos que dejan la medicación abandonan el sistema, dejan de ir a centros de día, a terapia, de decir su condición y desaparecen en la sociedad pues se encuentran bien.

En 1985, el psiquiatra y antropólogo Richard Warner revisó 68 estudios americanos y europeos y llegó a la conclusión de que no había indicación de que los resultados de los pacientes habían sido afectados por la introducción de los antipsicóticos.

Otro autor descubrió que en el año 2000 en Estados Unidos había cuatro veces más episodios de atención al paciente que en 1955 (cuando aparece el primer antipsicótico) (“Anatomy of an epidemic”). Un estudio similar en Gran Bretaña encontró que, aunque en las décadas más recientes los pacientes experimentan estancias mucho más cortas en hospitales, son a la vez admitidos más frecuentemente que en el pasado. Sorprendentemente cuando calcularon la ocupación de camas ésta era mayor en 1996 que en 1896, y esto teniendo en cuenta que antes era mayor la hospitalización.

En 2013 un grupo holandés estudió pacientes estabilizados con antipsicóticos dejándolos igual o bien retirando la medicación (bajándola mucho). Tras dos años el segundo grupo tuvo una mayor tasa de recaída (43 vs. 21%). Pero a los siete años se habían igualado las recaídas y el grupo de retirada (o bajada de la medicación) tenía una mayor tasa de recuperación (40 versus 18%) (Afterword-16, 2013; (6)). http://joannamoncrieff.com/2013/12/09/long-term-antipsychotics-making-sense-of-the-evidence/ 

El Dr. Harrow, antes mencionado, publicó un artículo en 2014 diciendo que pacientes con medicación durante veinte años fueron psicóticos en un 72% y solo el 7% si nunca usaron medicación (Afterword-15, 2014).



BIBLIOGRAFÍA


Del libro de Robert Whitaker, “Anatomy of an Epidemic”, son las referencias con Cx-z, donde x es el número de capítulo y z el número de referencia del capítulo.


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