jueves, 28 de abril de 2016

Psicosis: un nuevo modelo (Juan MR)


Hoy traemos un texto que nos ha hecho llegar Juan MR, miembro de la asociación AFES de Tenerife, acerca de la Psicosis y de diferentes modelos para entenderla. El autor revisa ampliamente el tema y con un estilo claro y directo aborda cuestiones polémicas acerca de cómo entendemos los trastornos psicóticos los profesionales, los afectados y la misma sociedad. Coincidimos mucho en la crítica del llamado "modelo occidental" imperante en nuestro entorno (como cualquiera que siga este blog ya sabe) y nos parecen interesantes las reflexiones sobre modelos alternativos que comenta.

Y, sin más, el escrito íntegro a continuación.




Juan MR (AFES Tenerife)


Introducción

Modelo Occidental de la Psicosis

Modelos Alternativos

Psicosis en Culturas Aborígenes

Consideraciones

Actuaciones

Apéndice

Bibliografía



En la actualidad hay muchas personas afectadas por el sistema de salud mental occidental que están necesitadas de nuevos paradigmas, nuevas formas de enfocar sus vidas y nuevos modelos de sanación, bienestar y calidad de vida, y que al mismo tiempo exigen a la sociedad un puesto igualitario como ciudadanos de pleno derecho.

En la búsqueda de una nueva visión de la psicosis basado en transformación, sanación y mejora, opuesto al actual de enfermedad y cronicidad, nos hemos apoyado en los trabajos de varios autores que aportan sus diferentes opiniones.



INTRODUCCIÓN


El periodista americano Robert Whitaker, en su libro “Anatomy of an Epidemic” expone que antes de 1945 existía en Estados Unidos la práctica de la eugenesia. Las personas psicóticas eran recluidas en hospitales para prevenir que extendieran sus “malos genes”. Concretamente había un gran número de personas encerradas en los hospitales mentales, donde el trato era vejatorio e inhumano. Cerca de la mitad tenían diagnostico psiquiátrico y el resto sufría de alcoholismo, demencia senil, demencia relacionada con la sífilis, Alzheimer y retraso mental (C. Silverman, 1968). Los pacientes no dejaban el hospital, incluso con mejoría, y se creyó que era una enfermedad crónica y sin esperanza. Tras la Segunda Guerra Mundial al compararse la eugenesia con las prácticas nazis se liberaron un gran número de pacientes, que pasaron a ser cuidados por la comunidad.

Durante esos años se empezaron a anunciar los beneficios de numerosos tratamientos para la psicosis: inyecciones de extracto de tiroides de oveja, de sales metálicas, de suero de caballo, de arsénico; terapia de coma por insulina; electroshock; cirugía de lobotomía frontal (A. Egas Moniz, Nobel de Medicina 1949); etc. Todo ello parecía restaurar milagrosamente la lucidez a los “locos”. Estas informaciones aparecían en los periódicos y el público empezó a pensar que la psiquiatría estaba teniendo grandes progresos.



MODELO OCCIDENTAL DE LA PSICOSIS


Nuevamente recurrimos a Robert Whitaker que, apoyándose en estudios de otros autores, nos explica que en 1955 apareció el primer antipsicótico/neuroléptico y con él el modelo occidental actual. Este modelo está basado en que la psicosis es una enfermedad mental crónica debido a un cerebro enfermo y en que una recuperación es posible con antipsicóticos. Sin embargo, hoy en día aún no se ha descubierto la causa de la psicosis. Hay varias teorías que han sido mayormente refutadas, aunque aún siguen en las creencias compartidas de la sociedad actual.

Una teoría habla de desequilibrio químico en el cerebro de personas con psicosis y de que la medicación antipsicótica es la única forma de combatirlo. Esta hipótesis no ha sido demostrada (C5-27, 1994; C5-28, 2002; C5-32, 1998). Según varios autores ese desequilibrio parece ser una consecuencia de la medicación (C5-21, 1977; C5-22, 1985; C5-23, 1982) y no inherente a la persona psicótica (C5-25, 1990,1990,1994; C5-19, 1982).

Otra teoría habla de anomalías en el cerebro. Tras la aplicación de la tecnología de imagen por resonancia magnética se observó que los pacientes sufrían hinchamiento de los ganglios basales y del tálamo y el encogimiento de los lóbulos frontales. Sin embargo, parece que ello es producido por el uso de los antipsicóticos y dependiente de las dosis (C6-51, 1994, 1998, 1998). Además, se vio que estos cambios estaban asociados con los síntomas de los pacientes (C6-52, 1998) (Afterword-9, 2011; afterword-10, 2012; afterword-12, 2014).

También existe la teoría de la herencia. El psiquiatra Canadiense Joseph Polimeni, en su libro “Shamans among us”, nombra varios estudios que apuntan a un apreciable rol genético en la esquizofrenia. Desde hace décadas se ha visto que la esquizofrenia tiende a ocurrir en familias. Por otro lado, estudios con gemelos (Cardno and Murray 2003) y con adopciones (Kety et al 1994) parecen apuntar a la misma conclusión.

Este autor también indica que la esquizofrenia parece ser más un fenotipo complejo que una discernible alteración genética. A pesar de varias décadas de investigación genética intensiva, ninguna inequívoca anormalidad genética ha sido encontrada. Encontrar los genes asociados con la esquizofrenia está siendo más difícil de lo anticipado.

Así muchos científicos, psiquiatras y psicólogos hablan de la unión de muchos factores, pues en realidad no saben a qué se debe realmente. Por otro lado, hay causas externas que aumentan la posibilidad de sufrir psicosis como son traumas en la infancia, uso de drogas, etc. No hay un único mecanismo patológico que defina la esquizofrenia. Esto contrasta con la mayoría de las enfermedades médicas, que casi siempre están asociadas con mecanismos causales específicos.

Por otro lado, en este modelo Occidental se considera que no existe la recuperación completa de la psicosis pues se supone que es crónica y deteriorante. Otros modelos que veremos más adelante parecen mostrar que la recuperación sí es posible, incluso sin medicación, en contraste con enfermedades cerebrales como el Parkinson, el Alzheimer o la esclerosis múltiple, para las que no existe curación hoy en día.

Los partidarios de este modelo actual de medicación dicen que los tratamientos reducen significativamente los síntomas y la angustia producida por la psicosis. Esto se ha probado categóricamente ya que la medicación reduce de forma bastante efectiva los síntomas psicóticos en el primer episodio (C6-17, 2002). Sin embargo, defienden igualmente que los pacientes no pueden mejorar sin antipsicóticos y que si son medicados requieren menos hospitalización. Esto último choca con varias investigaciones, como expone Robert Whitaker (ver Apéndice). De ellas se puede deducir que es posible la “curación” sin medicación antipsicótica y que esta opción reduce las hospitalizaciones y los pacientes tienden a recuperarse mejor.

Por otro lado, parece que los antipsicóticos podrían funcionar incapacitando el cerebro, cambiando su química, y produciéndose una hipersensibilidad que hace al cerebro más vulnerable biológicamente a la psicosis (C6-34, 1978), lo cual se ha visto en humanos y animales. Así se crea un círculo vicioso de necesidad de por vida de los fármacos pues si la medicación se retira se produce una recaída en muchos casos.

Irónicamente, como se suele producir recaída si se retira el antipsicótico esto se ha interpretado como prueba de que los fármacos previenen la recaída. Y puesto que, si se vuelve a dar antipsicóticos, el paciente en recaída vuelve a mejorar, se da pie a que se piense que es totalmente beneficiosa. Además, la severa recaída sufrida por muchos pacientes al retirárseles la medicación es debida a los mismos medicamentos y al efecto abstinencia, que incluye agitación, insomnio y ocasionalmente síntomas psicóticos (conocida a veces como psicosis supersensitiva). En 1984 el doctor sueco Lars Martensson en la World Federation of Mental Health Conference dijo que el uso de neurolépticos era una trampa igual a tener un inducidor de psicosis en el cerebro (C6-39, 1984).

A pesar de todas estas importantes observaciones no se hacen estudios a largo plazo bien diseñados sobre el impacto de los antipsicóticos (C6-18, 1995; Editorial European Psychiatry, 2002). También se ha visto en animales y pacientes que el uso de antipsicóticos causa atrofia del córtex cerebral (Andreone et al. 2007; Ho et al. 2011) y aumento de los ganglios basales, así como una reducción de la materia cerebral, cambios que incrementan la severidad de los síntomas.

Por otro lado, se pueden producir otros efectos secundarios debido a la medicación:

-Deterioro cognitivo (capacidad de aprender, retener información, resolución de problemas, etc.).

-Deterioro emocional (los antipsicóticos reducen las emociones angustiosas, pero a menudo también resulta en falta de alegría). Atontamiento

-Otros problemas de salud (diabetes, obesidad, pérdida de glóbulos blancos…).

-Reducción en la esperanza de vida (por diabetes y obesidad y tendencias suicidas).

En cuanto a la psicosis en otros países, en los años 60 la Organización Mundial de la Salud inició un proyecto reclutando 1200 pacientes diagnosticados con esquizofrenia de 9 países y revelaron que existían casos en todo el mundo. Posteriormente, en 1978, se preparó otro estudio más ambicioso en el que la mayoría de los pacientes pasaban por un primer brote esquizofrénico según estándares occidentales. Más de 100 psiquiatras en 10 países confirmaron que los pacientes de países en desarrollo tenían más oportunidades de recuperación que los de países más ricos, a pesar de tener éstos últimos más psiquiatras, medicación y psicólogos clínicos. Solo un 16% de los pacientes de países pobres tomaban medicación regularmente versus 61% en los ricos. En Agra, India, con los mejores resultados, solo el 3% se mantenía con antipsicóticos. El mayor uso fue en Moscú, con el mayor número de pacientes constantemente enfermos (C6-45, 1992).

Otro tema importante respecto a la medicación es que investigaciones de la Universidad de Oxford, el INMH (National Institute of Mental Health americano) y el Gobierno Británico, han mostrado que los nuevos antipsicóticos atípicos (como la olanzapine, risperidone, quetiapine) que aparecieron en el mercado en los 90 no son más efectivos que los viejos antipsicóticos o mejor tolerados (libro “Rethinking madness” y libro “Shamans among us”).



MODELOS ALTERNATIVOS


El actual modelo de internamiento y medicación obligados de las personas que sufren el primer episodio psicótico deja mucho que desear, llegando a ser inhumano y denigrante en muchos casos. En la actualidad se recluye a las personas con psicosis en contra de su voluntad y traumáticamente aislados en zonas hospitalarias, separados de la familia y amigos, sin estímulos, y sin ser escuchados ni apoyados psicológicamente, e incluso encerrados, atados, pinchados con medicamentos y tranquilizantes, privados de todo derecho de elección como ciudadanos que pasan a no tener derechos.

Pero ¿qué pasaría si las personas con psicosis vivieran en una sociedad o comunidad que validara su experiencia? Sus creencias podrían ser desafiadas, pero no la experiencia subyacente. No se les encerraría o trataría en contra de su voluntad. No se les diría que tienen un cerebro enfermo y sí que se recuperarán. La necesidad de elección, dignidad y respeto de las personas con psicosis serían mantenidas, y su mente, cuerpo y espíritu no serían invadidos. Las personas de su entorno escucharían su sufrimiento con empatía y compasión, en vez de con miedo y prejuicio.

Esto no ha ocurrido en la sociedad Occidental moderna excepto en algunos casos que ahora pasamos a contar. El resultado de estas experiencias habla de posibles nuevos modelos de tratamiento de la psicosis en los que prime la no medicación y el apoyo de la comunidad, con una narrativa de no enfermedad y con esperanza de que es posible la recuperación completa.


Esalen Institute:

El Esalen Institute en California (EE.UU.), un santuario para gente que experimentaba estados extremos, fue fundado por Richard Price en 1962. De joven él mismo experimentó estados extremos por los que fue etiquetado como esquizofrénico y tratado con electroshock y choques de insulina. Esalen se creó como un espacio donde es posible vivir a través de la experiencia en vez de eliminarla, sin definiciones negativas. Así este instituto ayudó a crear el modelo contemporáneo de los llamados “Santuarios de la Locura”, como los que pasamos a comentar ahora. En la actualidad Esalen sigue funcionando (www.esalen.org).


Agnews Study:

Las siguientes experiencias que mostramos, I-Ward, Soteria House y Diabasis, están apoyadas en el estudio del Hospital Agnews de los años 70, que es uno de los mayores realizados en Estados Unidos sobre los primeros episodios de psicosis. Fue un estudio de tres años con 80 pacientes recientemente diagnosticados con esquizofrenia y divididos en grupos con y sin medicación. Rappaport (1978) concluyó que tras tres años los pacientes que nunca habían recibido medicación mostraron una mayor mejora clínica y menos patología, así como menores hospitalizaciones. Este es uno de los pocos estudios en los que se han estudiado pacientes no tratados con antipsicóticos, pues se ha considerado no ético.

http://www.mentalhealthportland.org/wp-content/uploads/2011/11/Paris-Williams-Dissertation-3454336.pdf




I-Ward:

El psicólogo Stanley Mayerson creó I-Ward en los años 70 tras trabajar en el proyecto Agnews. En esta experiencia americana se admitió a todos los tipos de episodios psicóticos, sin importar si eran violentos o fuera de control. Tras un día del ingreso se tenía un importante encuentro con la familia y amigos cercanos, a los que se daba gran importancia.

Era la conexión del gran cuidado de los trabajadores con los pacientes lo que creaba un espacio para que su psique pudiera hacer su propia reorganización, usando como combustible su no medicada locura, para que resurgieran las emociones y las imágenes que daban forma a la emoción. Se estimaba que la emoción era el núcleo de la locura y necesaria para poder llevar la misión de la psique adelante, algo que la medicación puede anular.

A los pacientes con ira y rabia se les acompañaba a una habitación acolchada, pero sin cerrar y donde se mantenía con amor a los que estuvieran fuera de control. No se usaban ataduras. Así y tras largos periodos de rabia salvaje la persona se calmaba y acababa abrazada a varios trabajadores.

http://www.madinamerica.com/2012/02/remembering-a-medication-free-madness-sanctuary/


Soteria House: (libro “Anatomy of an epidemic”)

Durante los años 70 se condujo en Estados Unidos un experimento que comparaba una residencia alternativa, Soteria House, con el modelo psiquiátrico, dirigido por Loren Mosher, director de estudios de esquizofrenia del NIMH americano.

En vez de creer en la teoría de un cerebro enfermo, él pensaba que la psicosis podía surgir en respuesta a trauma interior o emocional y que podía ser un mecanismo de supervivencia. Así creía en la posibilidad de que los pacientes podían luchar con sus síntomas durante un episodio esquizofrénico y sanarse y que si se les proveía de un buen ambiente comunitario podían mejorar incluso sin antipsicóticos. Su idea era una interacción sincera, humana y con entendimiento. Tratar personas como personas, como humanos y con dignidad y respeto.

En Soteria los cuidadores no tenían formación en psiquiatría o psicología, pero vivían con los residentes. Excepto en emergencias, los antipsicóticos no fueron usados en las primeras seis semanas de residencia. El principal principio de trabajo fue el llamado fenomenología interpersonal. Se establecía una gran empatía entre los cuidadores y los residentes, de una forma no invasiva, a la vez que intentando desarrollar un entendimiento compartido de sus experiencias psicóticas. Se intentaba tolerar cualquier conducta excéntrica y las reglas eran pocas.

La mayoría de los pacientes estuvieron mucho mejor después de 40 días, periodo tras el cual los “clientes” de Soteria se encontraban igual de bien que el grupo hospitalizado que había recibido antipsicóticos. Tras dos años, los pacientes de Soteria presentaban una menor psicopatología, con menores readmisiones hospitalarias y mejor ajuste global que los tratados convencionalmente con antipsicóticos (C6-27, 1979). (http://www.moshersoteria.com/).

Así pareció que, contrariamente a lo creído tradicionalmente, un mínimo uso de antipsicóticos, combinado con intervención psicosocial especialmente diseñada para pacientes con un primer brote psicótico, no sólo no es dañino, sino que puede ser ventajoso (C6-28, 2003). Así el paradigma debería ser reexaminado. Debe añadirse que el proyecto acabó por problemas financieros debido a dar resultados contrarios al modelo de la psiquiatría dominante y de las farmacéuticas. En 2004 una Soteria House se abrió en Alaska. En la actualidad existe una residencia Soteria en Hungría (http://www.soteria.hu) y se intenta abrir una en Reino Unido (http://www.soterianetwork.org.uk).


Diabasis:

John Weir Perry fue un psiquiatra con más de 40 años de experiencia con individuos sufriendo episodios psicóticos agudos (la mayoría diagnosticados con esquizofrenia). En los 70 creó en California una residencia sin medicación para ayudar a estos individuos, llamada Diabasis. La mayoría mejoró sin medicación y lo siguieron haciendo tras dejar la residencia. Perry descubrió que aquellos con esa experiencia psicótica aguda y apoyo para sobrellevarla, resolvían el proceso en unos 40 días. Existe una residencia Diabasis en República Checa desde 2004.


Open Dialogue: (libro “Anatomy of an epidemic”)

En los años 70 una región de Finlandia, Lapland del Oeste, poseía las más altas cifras de esquizofrenia de Europa, con muchos nuevos casos y muchos enfermos crónicos. Hoy en día el resultado a largo plazo es el mejor de occidente.

Todo comenzó en 1969 con un psiquiatra finlandés entrenado para el psicoanálisis, Yrjö Alanen, que llegó a un Hospital en el suroeste de Finlandia, cuando se creía poco en la psicoterapia como ayuda para los esquizofrénicos. Para él las alucinaciones y paranoia de los esquizofrénicos tenían significado y los trabajadores debían escuchar a los pacientes. Durante 15 años crearon un tratamiento para pacientes psicóticos, específico para cada caso y hospitalizando o medicando según la necesidad de cada uno. La terapia familiar era la base, con psiquiatras, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales entrenados que, junto al paciente y la familia, decidían igualitariamente el tratamiento.

Los terapeutas no se preocupaban por los síntomas psicóticos. En vez de eso se centraban en la conversación con el paciente sobre cosas positivas para él y se daba esperanza de recuperación. El paciente recibía también psicoterapia y creaba una nueva auto-narrativa para ir hacia adelante viéndose integrado en la sociedad, en vez de aislado de ella. Para ellos la concepción actual occidental de psicosis no permite, ni un enfoque positivo, ni posibilidades de futuro.

Los resultados fueron muy alentadores. Durante el uso de su modelo en los años 80 los resultados de recuperación de esquizofrenia mejoraron progresivamente. Tras cinco años de tratamiento el 61% no tenía síntomas y solo el 18% era considerado discapacitado. En los años 90 los creadores de este método se retiraron y no se continuó.

Sin embrago, en el país se realizó un estudio en 1992 sobre cuál era el mejor uso de la medicación antipsicótica con pacientes con un primer episodio psicótico. Se estudiaron los pacientes de seis centros, tres de los cuales no medicaron a los pacientes durante las tres primeras semanas, ya que los investigadores recomendaron tratar primero sin medicación pues se podía trabajar con ellos mejor, ya que eran ellos mismos y más interactivos. Tras dos años los resultados fueron incluso algo mejores en estos tres últimos centros. Los pacientes que no habían tomado medicación tenían los mejores resultados (C16-11). Sin embargo, Finlandia dejó de apoyar el proyecto.

Por esa época, varios psiquiatras del hospital finlandés Keropudas, en Tornio, uno de los tres centros antes citados, ahora dirigidos por Jaakko Seikkula, catedrático de psicoterapia, habían creado un tratamiento llamado terapia Open-Dialogue. Los psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales debían completar un curso de terapia familiar de tres años. El sistema responde rápido a las crisis psicóticas, organizándose una reunión en 24 horas, con el paciente y la familia. Como lugar de reunión se elige, preferiblemente, el domicilio del paciente.

Dos o tres personas se convierten en el equipo de ayuda durante el proceso. Todos van con la idea de no saber nada, creándose un dialogo abierto (Open Dialogue), que surge de los pensamientos de todos. Los familiares son considerados cotrabajadores. Los terapeutas se consideran invitados y si el paciente agitado huye de su habitación simplemente se le pide que deje la puerta abierta para poder oír la conversación. La mayoría de los pacientes quieren hacer oír su historia y cuando hablan de las alucinaciones y paranoias los terapeutas simplemente escuchan y reflexionan.

Se da esperanza, pues se cree en la recuperación y hay ejemplos anteriores de ello. No se habla de medicación en las primeras reuniones. Se trata a los pacientes con un protocolo selectivo de medicación: el uso inicial de antipsicóticos se retrasa para ver si el paciente mejora sin medicación y si ésta fuera necesaria más tarde, sería sólo por cortos periodos de tiempo.

Esta zona de Finlandia ha usado este protocolo desde 1992 y tras cinco años el 79% de los pacientes eran asintomáticos. Solo el 20% estaba cobrando una pensión por incapacidad. Dos tercios no habían tomado ninguna mediación (Seikkula 2006).

En los últimos veinte años la terapia Open Dialogue ha transformado la población psicótica. Desde ese estudio de 1992, ni un primer episodio de psicosis ha acabado hospitalizado crónicamente. El gasto ha bajado. En 1999 otros estudios han mostrado la eficacia de la combinación de cuidado psicosocial y uso limitado de neurolépticos (C16-16, 1999). Hacia 2004, un estudio de dos años de este modelo mostró que el 80% de los pacientes trabajaba o estudiaba y solo el 20% tomaba antipsicóticos.

Además, la esquizofrenia está desapareciendo en la región pues las familias confían en el método y llaman en cuanto aparecen los primeros síntomas psicóticos, lo que ayuda a la recuperación. Normalmente los síntomas desaparecen en un mes y muy pocos desarrollan esquizofrenia (una bajada del 90%).





En los Estados Unidos se ha fundado recientemente el Institute for Dialogic Practice, basado en Open Dialogue, en colaboración con Jaakko Seikkula y su equipo original del Hospital Keropudas de Tornio, Finlandia. http://www.dialogicpractice.net/

En Gran Bretaña se ha fundado en 2015 Open Dialogue UK, también supervisada por Jaakko Seikkula y miembros antiguos del equipo de Open Dialogue. http://opendialogueapproach.co.uk/



PSICOSIS EN CULTURAS ABORÍGENES


Sería importante poder testar este modelo alternativo de no medicación y apoyo agudo con más estudios y más centros. Pero, ¿y si ese modelo ya ha sido testado y validado desde hace miles de años? ¿Y si la psicosis es tan antigua como la humanidad y convivió y se relacionó con el chamanismo? ¿Y si el chamanismo, tan viejo y global como la humanidad, desarrolló un modelo similar? Y, ¿qué causa o razón de ser tienen estas crisis que ocurren en tan alto porcentaje entre los jóvenes de todas las culturas del planeta?

El término shaman (chamán en español) se deriva de una palabra que significa “el que sabe” en el lenguaje de los Tungus, el pueblo indígena del Sur de Siberia (Lindholm 1990). Algunos expertos en chamanismo usan el término “practicante mágico-religioso” para describir a cualquier líder espiritual de sociedades tradicionales (Winkelman 2004). El chamanismo es universal, se encontraba y encuentra en todas las sociedades recolectoras y cazadoras, así como en sociedades más complejas (Winkelman 1990). Además, hay un resurgir chamánico moderno en nuestra cultura occidental, como muestran las decenas de libros y páginas webs actuales al respecto.

Como ya hemos visto, según Polimeni en su libro “Shamans among us”, la esquizofrenia podría tener un origen genético. El predominio de la esquizofrenia es aproximadamente del 1% en todo el mundo y culturas (Torrey 1987). Hay evidencias que sugieren que la esquizofrenia tiene al menos unos 50.000 años de antigüedad (Polimeni and Reiss 2002).

Para Polimeni, puede que el chamanismo haya sido evolutivamente ventajoso para la humanidad por su lado espiritual, por ayudar al grupo, al ser un facilitador de procesos y un agente de cohesión del grupo. Wilson (2002) propone que esta espiritualidad es un rasgo de conducta grupo-selectivo. Así ciertos aspectos de la religiosidad pueden ser genéticos, así como podrían ser el lenguaje, el baile o la música, usados en el servicio de competición inter-tribal.

Según Polimeni, un estudio de la literatura antropológica revela tres posibles beneficios evolutivos de la religión: hace cumplir conductas altruistas, permite a la tribu disfrutar de los beneficios de la adivinación y promueve el éxito en la guerra. Igualmente fuerza a la gente a acometer las necesidades de la tribu en vez de a sus propios intereses egoístas.

En cuanto a la posible conexión entre chamanismo y esquizofrenia, ya en 1967 habla Julian Silverman de ella (Silverman, 1967). Michael Winkelman (Winkelman, 1989, 1990) resalta cómo, experiencias parecidas a las psicóticas, son destacados aspectos del chamanismo. Los síntomas de la psicosis son similares a los de las crisis chamánicas iniciadoras (Sasaki, 1969). Ackerknecht (1943) sospechó que la mayoría de las iniciaciones chamánicas, que antes se pensaban que eran reacciones histéricas, corresponden en realidad a esquizofrenia. En muchas culturas tradicionales los episodios psicóticos han sido una “enfermedad” iniciadora que llama a la persona hacia el chamanismo.

Un examen detenido de la literatura antropológica del chamanismo revela un patrón repetido de experiencias psicóticas que ocurren inesperadamente en jóvenes que serán chamanes (Narby and Huxley 2001; Vitebsky 1995; Grim 1983; Irwin 1994; Ritchie 1996; Devereux 1961; Eliade 1964). La actitud de que una persona afligida con la locura debe responder la llamada de llegar a ser un chamán es evidente en todo el mundo. Se pueden encontrar casos en Siberia (Eliade 1964, 13; Czaplicka 1914, 9; Vitebsky 1995, 60), India (Narby and Huxley 2001, 115), Australia (Eliade 1964, 45), África (Junod 1962, 514; Ackerknecht 1943, 69), Norte América (Devereux 1961, 14; Irwin 1994, 88), Sur América (Ritchie 1996) y Polinesia (Loeb 1924).

Para el viajero fotógrafo Phil Borges, cuando se les pregunta a chamanes del planeta cómo acabaron con ese rol, muchos decían haber pasado lo que consideramos un episodio psicótico cuando eran adolescentes y fueron separados por un chamán más mayor, diciéndoles que tenían un don. Además, les enseñaban cómo manejar su conciencia alterada y llegar a ser un valioso miembro de la comunidad. Sus síntomas incluían oír voces, ver visiones y sufrir convulsiones, que son considerados como dones, en oposición a enfermedad. (http://www.philborges.com/blog/2013/03/14/shamanism-my-continuing-inquiry-and-tedx-talk/)

Estas crisis se interpretan en estas culturas como una indicación del posible destino de un individuo de llegar a ser un chamán, el nacimiento de un sanador. Son buenas noticias del mundo espiritual, en vez de un signo de enfermedad mental. Es una emergencia espiritual que debe ser apoyada. Si la “enfermedad” ocurre en un contexto cultural apropiado, el chamán vuelve de la crisis mejorado y capaz de ayudar a otros. Además, según la persona acepta la llamada y llega a ser chamán, sus síntomas normalmente desaparecen. No apoyarlos a superar la crisis es una gran pérdida y desperdicio para la sociedad.

Mientras mucha gente “moderna” se asusta ante la idea de un episodio psicótico, en culturas tradicionales éste es un camino de bienvenida en el que el iniciado es entrenado como un sanador de su tribu. Es una experiencia emocionante que es promovida y apoyada cuidadosamente por los miembros de la tribu e integrada en su cultura. Gente psicótica es considerada a menudo como santa en sociedades primitivas (Rank 1967). La locura suscita respeto (Loeb 1924, 402).

Por otra parte, sin duda hay muchos chamanes que no poseen una historia de psicosis (Elkin 1977; Radin 1937, 111; Walsh 1997, 2007). Eliade (1964) distingue entre chamanes normales y aquellos contactados por el mundo espiritual, siendo los primeros considerados menos poderosos que aquellos que obedecen la “llamada” de dioses y espíritus. Estos estados alterados de conciencia son por otro lado inducidos por el chamán por una variedad de métodos como son tambores, ayuno, visiones de búsqueda en la naturaleza, uso de saunas, etc. Sin embargo, la ingestión de enteógenos (plantas y hongos psicotrópicas) es una de las tradiciones más viejas y más consideradas. Así parece que los humanos tenemos la capacidad de acceder a otros estados de conciencia con el uso de enteógenos, pero las personas psicóticas son más sensibles y les sería más fácil acceder a éstos estados, incluso sin estos u otros métodos, lo que sería una ventaja religioso-evolutiva.

En estas sociedades, las ventajas del acceso a estados alterados de conciencia serían curaciones a nivel físico, psíquico o espiritual; acceso a conocimiento oculto; profecías; acceso a reinos o mundos metafísicos; anticipación de peligros; entendimiento del universo; percepción de entidades o seres espirituales; o la unión comunitaria. En resumen, una mediación entre la mente y su entorno. De esta forma esto traería equilibrio y matriz a la sociedad. http://tranceshamanismbodyandsoul.blogspot.com.es/2010/03/closer-look-at-entheogens-in-shamanism.html


Históricamente, el chamanismo ha sido confundido con casos de esquizofrenia porque los chamanes a menudo hablan de estos estados alterados de conciencia (Narby and Huxley 2001,120; Laubscher, 1937; Harner 1980; Krippner, 2002). Para el chamán las líneas entre realidad y el mundo espiritual son borrosas. Aunque el chamán y la persona en un episodio psicótico pueden tener acceso inusual a experiencias espirituales y a estados alterados de conciencia, la diferencia está en que el chamán está entrenado para trabajar con ellos, mientras que la persona psicótica estaría perdida.

Es a través de las instrucciones y el apoyo de los viejos chamanes, que los iniciados psicóticos son guiados a través de las aguas de sus sueños y visiones de vuelta a la orilla de la realidad, como un experto psicólogo podría ayudar a un esquizofrénico a procesar sus experiencias. Las visiones son una mera iniciación. Hace falta un apropiado estímulo y enseñanzas para convertir un iniciado en un chamán, un hombre medicina tribal que tiene el poder de sanar a otros.

Pero para sanar a otros, uno debe primero sanarse a sí mismo. Esta autocuración de la psicosis es típica del chamán. El concepto de “sanador herido” incluye la necesidad del chamán en proceso, de entrar en extrema crisis personal en preparación de su rol en la comunidad como un sanador (Halifax, 1979), que es uno de los más notables roles de los chamanes (McClenon, 2002; Vitebsky, 1995; Loeb, 1924). La visión psicótica inicial es sólo una partida de la realidad y el comienzo de un descenso a la locura.

Si la transformación se completa, vuelve al mundo real que dejó y además con algún don para la sociedad, como puede ser la conexión con el mundo espiritual y ese poder de sanar a otros. El chamán no sólo cura, sino que mantiene una unión sana entre la realidad y el mundo de los espíritus. Contrariamente a estar locos, los chamanes son, a menudo, el miembro más funcional de la comunidad y muestran una mayor constitución nerviosa además de remarcable energía, aguante, grandes niveles de concentración, alta inteligencia y capacidad de liderazgo (Eliade, 1964; Reichel-Dolmataoff, 1987; Rogers, 1982).



CONSIDERACIONES


El actual modelo de psicosis en Occidente está basado en que la psicosis es una enfermedad, un desequilibrio de un cerebro enfermo, que debe ser tratado con medicación, y que ésta previene posibles recaídas. El primer episodio psicótico se trata directamente con antipsicóticos, pues se cree que no hay recuperación sin medicación y está comprobado que ésta reduce de forma bastante efectiva los síntomas psicóticos.

Sin embargo, los antipsicóticos podrían funcionar cambiando la química del cerebro, haciéndolo más vulnerable biológicamente a la psicosis. Así, podría producirse una recaída si se deja la medicación, debido a los mismos medicamentos y al efecto abstinencia. Se podría crear un círculo vicioso de necesidad de por vida de los fármacos. Todo esto debe ser estudiado con nuevos experimentos para conocer si realmente los antipsicóticos son beneficiosos a largo plazo.

La psicosis, probablemente de origen genético, puede tener miles de años de antigüedad, como ocurre con el chamanismo, y ambos fenómenos parecen ir de la mano. La crisis psicótica, tratada como locura en occidente y como iniciación chamánica en culturas aborígenes, parece ser lo mismo visto a lo largo de la existencia de la humanidad, aunque con diferentes lentes sociales. Hay un paralelismo, separado por el tiempo y la cultura, entre los santuarios de locura antes mencionados en este trabajo y el chamanismo, ambos ayudan a curar psicológicamente al psicótico, sin medicación y con apoyo comunitario. Las culturas chamánicas han proveído desde hace miles de años el tipo de apoyo que terapeutas contemporáneos occidentales están ahora redescubriendo.

Por otro lado, diversos estudios contemporáneos indican que podría haber recuperación a largo plazo sin medicación. Según estas investigaciones, si se pasa el primer episodio psicótico sin medicación se tiende a una mejor recuperación con menos hospitalizaciones. Así, si hubiera un cuidado agudo y casi libre de medicación durante los primeros episodios psicóticos, como en los santuarios Diabasis, Soteria, I-Ward u Open-Dialogue, podríamos evitar que miles de personas caigan en el alienante sistema de salud mental actual occidental que parece convertir a los psicóticos en enfermos crónicos, y no serían estigmatizados como enfermos.



ACTUACIONES


Hoy en día parece que lo prioritario sería cambiar el enfoque del sistema de salud mental occidental. Se deberá concienciar a la sociedad de que todavía en la actualidad los ingresos hospitalarios por episodios psicóticos son inhumanos y alienantes y que los que sufren estos episodios pierden hasta sus derechos civiles. Así, como se está haciendo en Estados Unidos, podría denunciarse a la sanidad pública por privar de derechos y por incompetencia en el trato, además de por obligar a tomar medicación antipsicótica sin haberse demostrando que existe un beneficio a largo plazo y a pesar de sus efectos secundarios.

Estos ingresos hospitalarios inadecuados deberían desaparecer y ser substituidos por modelos residenciales-comunitarios de apoyo agudo parecidos al Open-Dialogue de Finlandia, en los que se sitúe al paciente de salud mental como protagonista en el centro del proceso, en primera persona. Lo que se debería hacer es empezar por escuchar y recibir a la persona psicótica con una actitud abierta y receptiva. La persona está asustada y sufriendo, hay que apoyarla creando un ambiente de confianza. Como se ha visto en residencias alternativas, la necesidad básica de la persona con psicosis es ser escuchada, creída y recibida con amor, de forma que responda de igual manera. Los profesionales de la salud deberían ser empáticos y cercanos a estas personas que están sufriendo.

En cuanto a la medicación se debería estudiar si es necesaria o en qué condiciones, dentro de estos nuevos modelos. Todo ello requerirá una gran implicación e interés por parte de los profesionales de la salud mental y un esfuerzo económico de la Administración, ambas actitudes rentables a largo plazo.



APÉNDICE


Robert Whitaker, en su libro “Anatomy of an Epidemic” expone que, dado que en 1955 apareció el primer antipsicótico, podemos ver en la ventana de 1946-1955 qué pasaba con los pacientes que sufrían su primer episodio psicótico, tratados en comunidad y sin antipsicóticos.

El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) informó que en el hospital Warren Estate de Pennsylvania del 1946-1950, el 62% de los pacientes con primer episodio psicótico fueron devueltos a la comunidad antes de 12 meses. Tras tres años el 73% estaba fuera del hospital (J. Cole, 1959, 142).

En el Hospital Estatal de Delaware, de Estados Unidos, entre 1948-1950, con 216 pacientes admitidos, los resultados fueron similares y el 85% fue liberado a los 5 años y tras 6 años el 70% vivía con éxito en la comunidad (J. Cole, 1959, 386-87).

En Inglaterra, con definiciones más estrictas de esquizofrenia, el panorama era igual. El 33% de los pacientes se recuperaban totalmente y otro 20% socialmente, viviendo independientemente (C6-7, 1985).

Como conclusión Robert Whitaker indica que la mayoría de los pacientes admitidos con un primer brote psicótico en estos años antes de los antipsicóticos, se recuperaban y podían volver a la comunidad en los primeros 12 meses. Solo un 20% debían permanecer hospitalizados.

De 1955 a 1963, a pesar de la introducción de los antipsicóticos, casi no se produjo reducción del número de esquizofrénicos en hospitales de Estados Unidos (C6-9, 1968). El gran cambio fue en 1965 cuando se empezó a pagar subsidios para el cuidado en casa y no para los hospitales mentales, con lo que los Estados dieron de alta a un gran número de pacientes hospitalarios. Sin embargo, se le dio la impresión a la sociedad de una revolución psicofarmacología y de que esa mejora fue por los fármacos.

En 1961, en California, se vio que de los 1413 pacientes con primer episodio esquizofrénico que fueron admitidos en 1956, un 88% de los que no fueron tratados con antipsicóticos fueron dados de alta en 18 meses, algo mayor que para los tratados, los cuales tenían más largos periodos de hospitalización (C6-8, 1962).

En una población de Gales se vio que antes de los antipsicóticos el 50% de los pacientes se recuperaban y 30% mejoraban. La mayoría de los pacientes admitidos con un primer episodio de enfermedad fueron dados de alta y no fueron más rehospitalizados. Hoy en día en esa misma población, más pacientes son admitidos y 76% ya habían sido ingresados antes y solo el 36% eran dados de alta como recuperados.

Psiquiatras de un hospital de Boston, Estados Unidos, descubrieron estudiando sus antiguos y recientes casos que el 45% de los pacientes tratados en 1947 (antes de los antipsicóticos) en su hospital no habían recaído en los siguientes cinco años y el 76% vivía exitosamente en la comunidad. En contraste solo el 31% de los pacientes tratados en el hospital en 1967 con neurolépticos permanecieron sin recaída por los mismos años. Llegaron a la conclusión que el uso a la larga de los antipsicóticos puede prolongar la dependencia social en pacientes (C6-24, 1975).

Con el debate sobre los beneficios de los neurolépticos en aumento, el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) financió tres estudios en los 70 para reexaminar si los pacientes se podían tratar sin medicación. En el primer estudio, en Maryland, aquellos sin tratamiento eran dados de alta antes y solo el 35% recayó tras un año comparado con el 45% de los medicados, que además eran menos capaces de lidiar con estrés (C6-25, 1977).

Un año más tarde un investigador de la Universidad de California, Maurice Rappaport, anunció resultados similares. Estudió a 80 jóvenes con primer brote psicótico y los que recibieron medicación reducían antes los síntomas. Sin embargo, ambos eran dados de alta en unas seis semanas. En cambio, tras tres años, los no medicados tenían mejor resultados. Así sugirieron que la medicación no debía ser el tratamiento de elección si se está interesado en mejora a largo plazo (C6-26, 1978).

El tercer estudio fue conducido por Loren Mosher, director de estudios de esquizofrenia del NIMH americano. Este estudio se llamó Soteria House, del cual ya hemos hablado, aunque cabe decir que los resultados indicaron un mejor pronóstico a largo plazo, para los pacientes no medicados.

En cuanto a un ejemplo de retirada de la medicación, durante los años 50 y 60 el hospital estatal de Vermont, Estados Unidos, dio de alta a 269 esquizofrénicos crónicos, la mayoría de mediana edad. Veinte años después de los 168 que permanecían vivos, el 34% se había recuperado, asintomáticos y viviendo independientemente y una vida plena con relaciones sociales y trabajo (C6-42, 1987). Todos tenían en común que habían dejado la medicación (C6-43, 2000).

Martin Harrow, psicólogo estadounidense de la Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois, enroló del 1975 a 1983 a 64 jóvenes esquizofrénicos de hospitales de Chicago, en un gran estudio financiado por el NIMH. En 2007 publicó sus resultados de 15 años de seguimiento. A la larga, los pacientes sin medicar empezaban a funcionar mucho mejor y tras 4-5 años el 39% estaba en recuperación mientras que los medicados solo un 6%. Esta diferencia se mantuvo por otros 10 años. En el seguimiento de 15 años el 40% de los no medicados se estaba recuperando, más de la mitad trabajaban y solo el 28% presentaba síntomas psicóticos. En contraste solo el 5% de los medicados estaban en recuperación y el 64% era psicótico. Por otra parte, un grupo de enfermos menos graves con medicación dio a la larga significativamente peores resultados que aquellos más graves sin medicación. (C6-58, 2007).

Por otro lado, este psicólogo apunta a un importante hecho gracias a su riguroso seguimiento de pacientes tanto tiempo. Los psiquiatras pueden estar ciegos a esta realidad de que la medicación es contraproducente a la larga pues aquellos que dejan la medicación abandonan el sistema, dejan de ir a centros de día, a terapia, de decir su condición y desaparecen en la sociedad pues se encuentran bien.

En 1985, el psiquiatra y antropólogo Richard Warner revisó 68 estudios americanos y europeos y llegó a la conclusión de que no había indicación de que los resultados de los pacientes habían sido afectados por la introducción de los antipsicóticos.

Otro autor descubrió que en el año 2000 en Estados Unidos había cuatro veces más episodios de atención al paciente que en 1955 (cuando aparece el primer antipsicótico) (“Anatomy of an epidemic”). Un estudio similar en Gran Bretaña encontró que, aunque en las décadas más recientes los pacientes experimentan estancias mucho más cortas en hospitales, son a la vez admitidos más frecuentemente que en el pasado. Sorprendentemente cuando calcularon la ocupación de camas ésta era mayor en 1996 que en 1896, y esto teniendo en cuenta que antes era mayor la hospitalización.

En 2013 un grupo holandés estudió pacientes estabilizados con antipsicóticos dejándolos igual o bien retirando la medicación (bajándola mucho). Tras dos años el segundo grupo tuvo una mayor tasa de recaída (43 vs. 21%). Pero a los siete años se habían igualado las recaídas y el grupo de retirada (o bajada de la medicación) tenía una mayor tasa de recuperación (40 versus 18%) (Afterword-16, 2013; (6)). http://joannamoncrieff.com/2013/12/09/long-term-antipsychotics-making-sense-of-the-evidence/ 

El Dr. Harrow, antes mencionado, publicó un artículo en 2014 diciendo que pacientes con medicación durante veinte años fueron psicóticos en un 72% y solo el 7% si nunca usaron medicación (Afterword-15, 2014).



BIBLIOGRAFÍA


Del libro de Robert Whitaker, “Anatomy of an Epidemic”, son las referencias con Cx-z, donde x es el número de capítulo y z el número de referencia del capítulo.


Las demás:

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miércoles, 13 de abril de 2016

La psiquiatría actual: entre la crisis y la oportunidad (textos desde No Gracias)


La plataforma No Gracias, de la que somos miembros, lleva ya varios años luchando por una mejor medicina, independiente de conflictos de interés, más justa, más saludable y menos iatrógena por excesos preventivistas o terapéuticos. Su página web (aquí) es una fuente inagotable de textos del mayor interés, tanto originales como traducciones de diversos artículos y trabajos. En los últimos tiempos han dedicado (gracias sobre todo a la incansable y nunca suficientemente señalada labor de Abel Novoa) varias entradas a la Psiquiatría, sobre todo a través de la traducción de capítulos de obras recientes de profesionales y periodistas que han ahondado en muchos de los problemas que asolan hoy nuestra disciplina: la corrupción generalizada por parte de la industria farmacéutica, la escasa efectividad y gran cantidad de efectos secundarios de muchos de los psicofármacos que empleamos, sobre todo en tratamientos a largo plazo, o los excesos medicalizadores y psiquiatrizadores de lo que no son más (ni menos) que malestares vitales o sociales.

Nos proponemos hoy dejar a su disposición el enlace a varias de las entradas recogidas en la página de No Gracias, así como nuestra más entusiasta recomendación a que las lean con calma. Serán, como por desgracia se hace cada vez más habitual, textos incómodos para los profesionales, pero absolutamente necesarios. No hay ninguna otra manera de conseguir poner remedio a los males que sufre (y causa) nuestra disciplina que ser conscientes de los mismos. Conocer los problemas para poder trabajar en las soluciones, que no es sino lo que intentamos nosotros desde esta página.

Y sin más, los enlaces. No dejen de seguirlos.



Juicio a la psiquiatría




La medicalización del síntoma mental: un logro corporativo sin base científica:




La construcción de un mito: el disbalance neurobioquímico en las enfermedades mentales:




Cómo vender medicamentos peligrosos: el caso del Trankimazin:




La captura de la psiquiatría por los intereses comerciales y corporativos: antidepresivos y antipsicóticos:




La corrupción institucional de la psiquiatría y el daño a niños y adolescentes: el caso del TDAH:




Psiquiatría mortal y negación organizada (de Peter C. Gøtzsche):




La deriva de la psiquiatría puede ser una de las causantes del incremento del daño social debido a las enfermedades mentales:




La visión empobrecida del ser humano transmitida por la psiquiatría biológica:




Estudio 329: los muertos en la cuneta de la industria farmacéutica:




Atajar el malestar sin vestirlo de diagnóstico:




Hearing Voices: buscando nuevos espacios para ayudar(nos):





Esperamos que les muevan a pensar y a cuestionarse cosas, que es la única forma de avanzar. Nos parece que nuestros pacientes y nuestra sociedad necesitan una psiquiatría que pueda avanzar, que pueda reformarse en profundidad y que de verdad sea útil (pero no dañina), así como capaz de cuidar a las personas que lo necesiten (pero no controlándolas de forma más autoritaria o más paternalista).


Y, por cierto, si quieren ver en persona a Robert Whitaker, autor de alguno de los libros analizados en estas entradas, tienen una oportunidad inmejorable en las jornadas que va a organizar la ATFM (Asociación de Terapia Familiar e Mediación de Galicia) el 14 de mayo, cuyo programa pueden consultar aquí.

martes, 29 de marzo de 2016

Una de artículos científicos y evaluación de novedades terapéuticas (que no "avances", por desgracia)


Vivimos últimamente muchos movimientos en Psiquiatría. Cada vez más acceden a la prensa generalista (es decir, a la opinión pública, mucho más allá de nuestros ámbitos profesionales habituales) temas de debate acerca de la teoría y práctica psiquiátricas. Por citar sólo algunos recientes (a los que tal vez, cuando dispongamos de más tiempo y calma, no dejaremos de dedicar alguna reflexión propia), hemos asistido a una polémica entre Robert Whitaker, periodista e investigador, autor de Anatomía de una Epidemia y Miguel Gutiérrez, presidente de una de las asociaciones profesionales de psiquiatras más importantes del país, con diversas respuestas, incluida una muy adecuada, a nuestro modo de ver, de la AEN. Un resumen y reflexión sobre dicho debate pueden encontrarlo en este escrito de la plataforma No Gracias. O, por otra parte, se ha planteado en ámbitos públicos (aquí ante el pleno del Ayuntamiento de Cádiz, aquí en un artículo recogido en eldiario.es) la cuestión de las contenciones físicas a pacientes psiquiátricos, sus usos de forma adecuada o, muchísimas veces, inadecuada y, lo que es peor, sus no poco frecuentes abusos... También leímos hace poco en El Confidencial un manifiesto de cinco respetados profesionales del Reino Unido criticando los manejos de la industria farmcéutica, de los que hemos hablado sobradamente en este blog... Como decimos, algo más habremos de comentar sobre estos temas, pero creemos del mayor interés que el debate esté trascendiendo el ámbito profesional y llegado a toda la sociedad, que deberá conocer y, en consecuencia, opinar sobre estas cuestiones. Un poco de eso iba la democracia, tenemos entendido.


Hoy nos limitaremos a hacerles llegar algunos artículos científicos y evaluaciones de psicofármacos recientemente publicados, para colaborar en su difusión y, de paso, contribuir a erradicar la idea de que es necesario recibir a representantes de la industria farmacéutica o acudir a sus charlas patrocinadas para "estar actualizado". Les dejamos aquí actualizaciones obtenidas sin el menor conflicto de interés y de forma totalmente gratuita (sin invitación a comer posterior, pero qué se le va a hacer...).



La ficha de evaluación de tianeptina (disponible aquí) del Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) sobre este nuevo antidepresivo concluye: 

"En los ensayos clínicos comparativos, tianeptina mostró una eficacia similar a otros antidepresivos tricíclicos, ISRS y de otros grupos. Su seguridad se asocia a reacciones adversas moderadas y poco frecuentes, aunque por su riesgo potencial de abuso y dependencia en Francia se incluye en la lista de psicotropos y estupefacientes con la vigilancia y restricciones correspondientes. 

La ausencia de ventajas de eficacia frente a los antidepresivos ISRS recomendados, su seguridad a largo plazo desconocida y su potencial adictivo llevan a considerar que tianeptina no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la depresión mayor."



El informe de posicionamiento terapéutico de vortioxetina, otro antidepresivo de reciente introducción, redactado por la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, disponible aquí) presenta las siguientes conclusiones:

"Vortioxetina representa una alternativa más a los tratamientos disponibles en el tratamiento de la depresión mayor sin que represente una ventaja en cuanto a su eficacia antidepresiva. 

La vortioxetina es un antidepresivo que cuenta con una evidencia limitada, no ha demostrado beneficio sobre otros antidepresivos y el coste del tratamiento es superior."


Seguimos esperando (cada vez con menos fe, todo hay que decirlo) la aparición de algún psicofármaco nuevo que aporte realmente alguna ventaja en términos de mayor eficacia, mejor tolerancia, más seguridad, más comodidad o menor coste, pero no nos parece, con datos como los que analizan los informes previos, que ni tianeptina ni vortioxetina sean un avance en ninguno de dichos aspectos. Más bien fármacos sin eficacia superior a los ya existentes, con un perfil de seguridad y efectos secundarios menos conocido y, además, mayor coste. No alcanzamos a ver ningún motivo teórico o clínico para su prescripción.



La revista CNS Drugs publica una revisión sistemática en enero de 2016 sobre potencial abuso de pregabalina. El artículo está disponible aquí. Las conclusiones son:

"En general, la literatura disponible sugiere un potencial de abuso de pregabalina importante clínicamente y los prescriptores deberían prestar atención a los signos de abuso, especialmente en pacientes con historia de abuso de sustancias."


Lo gracioso (si no fuera más bien triste) es que una de las estrategias de marketing del laboratorio a la hora de promocionar el fármaco fue que tratar la ansiedad con pregabalina evitaba el riesgo de abuso de sustancias como las benzodiacepinas, más conocidas y mucho más baratas. Nos parece que el éxito de dicha estrategia (basada en un engaño, como demuestra el artículo citado) a la hora de vender fue indudable.



En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado en este 2016 un artículo sobre tratamiento antidepresivo y riesgo de demencia, que pueden encontrar aquí. Las conclusiones son:

"La incidencia de demencia en pacientes está asociada con el uso de medicación antidepresiva. El tratamiento con antidepresivos tricíclicos se asoció con un riesgo reducido de demencia, mientras que el tratamiento con ISRSs, IMAOs, antidepresivos heterocíclicos y otros antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de demencia."



En JAMA Psychiatry se ha publicado en este marzo de 2016 una revisión sistemática y metaanálisis sobre el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en jóvenes (de 2 a 24 años) expuestos a antipsicóticos (al menos tres meses), que tienen disponible aquí. Las conclusiones fueron:

"Aunque la Diabetes Mellitus tipo 2 parece rara en jóvenes expuestos a antipsicóticos, el riesgo acumulado y la incidencia ajustada por exposición fueron significativamente más altos que en controles sanos y controles psiquiátricos. El tratamiento con olanzapina y el tiempo de exposición a antipsicóticos fueron los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 en jóvenes expuestos a antipsicóticos. Los antipsicóticos deberían ser usados juiciosamente y durante el tiempo más corto necesario, y su eficacia y seguridad deberían ser monitorizadas activamente."



En el British Medical Journal en enero de 2016 se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis basada en informes de ensayos clínicos sobre suicidio y agresión durante el tratamiento con antidepresivos. Pueden leerlo aquí. Los autores concluyen:

"A causa de las limitaciones identificadas y teniendo sólo acceso parcial a los apéndices sin ningún acceso a los informes de casos, los daños podrían no estar estimados con exactitud. En adultos no hubo incremento significativo en los cuatro resultados [mortalidad, suicidio, agresión y acatisia], pero en niños y adolescentes el riesgo de suicidio y agresión se dobló. Para dilucidar los daños de forma fiable, el acceso a datos anónimos de los pacientes individuales es necesario."



En JAMA Pediatrics se ha publicado en febrero de 2016 un artículo sobre uso de antidepresivos durante el embarazo y riesgo de trastorno del espectro autista en niños, estudiando un total de 145.456 niños nacidos entre 1998 y 2009. Lo tienen disponible aquí. Las conclusiones del estudio fueron:

"El uso de antidepresivos, específicamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, durante el segundo y/o tercer trimestre incrementa el riesgo de trastorno del espectro autista en niños, incluso después de considerar la depresión materna. Se necesita investigación adicional para valorar específicamente el riesgo de trastorno del espectro autista asociado con tipos de antidepresivos y dosis durante el embarazo."



En Stroke se publicó en enero de 2016 un trabajo sobre la asociación entre el uso de antidepresivos y el riesgo incrementado de desarrollar microhemorragias cerebrales. Se reclutó a 2.559 pacientes de 45 o más años. El artículo lo pueden leer aquí y las conclusiones fueron las siguientes:

"El uso de antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de desarrollar microhemorragias. Nuestros resultados pueden apoyar hallazgos de ensayos clínicos previos acerca del riesgo incrementado de sangrado intracraneal y extracraneal en pacientes con antidepresivos."



Queremos resaltar el hecho de que la mayoría de estos trabajos han sido publicados en los últimos dos o tres meses, es decir, cada vez se acumula más cantidad de evidencia acerca de los riesgos de muchos de los psicofármacos que hemos prescrito y usado durante años confiando en una inocuidad que se ha demostrado totalmente falsa. El tópico recurrente de recetar o tomar un antidepresivo porque a lo mejor ayuda y no va a hacer daño se ha demostrado profundamente erróneo. No hay fármaco inocuo y, desde luego, los psicofármacos no son una excepción. Razón de más para emplearlos con el máximo cuidado, a las menores dosis y durante el menor tiempo posible.


Y, de nuevo, una petición: si usted, amable lector, es un prescriptor, aléjese de la información facilitada por la industria farmacéutica, ya sea por medio de sus amables representantes o por sus supuestamente docentes charlas. El sesgo de selección que, entre otras cosas, supone que no le enseñarán allí ninguno de estos trabajos, le afectará. Y si usted cree que no, párese a pensar que ellos piensan que sí.





domingo, 13 de marzo de 2016

"La raya en la arena: la Psiquiatría entre la ética y la industria farmacéutica" (J. García-Valdecasas, A. Vispe, en Revista Norte de Salud Mental nº 52)



Hoy traemos una nueva versión de un trabajo que ya publicamos en alguna ocasión en el blog. Se trata de un artículo incluido recientemente en la Revista Norte de Salud Mental, que es la revisión y resumen de la conferencia de clausura que fuimos invitados a dar en las Jornadas de la Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental en 2014. Creemos que esta nueva versión aporta algunas cosas nuevas y que, por desgracia, su reflexión sigue plenamente vigente. Pueden consultar el trabajo en la web de la revista aquí.

A continuación, el artículo íntegro:




Título: La raya en la arena: la Psiquiatría entre la ética y la industria farmacéutica 

Autores: Jose García-Valdecasas Campelo *, Amaia Vispe Astola **

* Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. Servicio Canario de Salud.
** Enfermera especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Servicio Canario de Salud.



Título: La raya en la arena: la Psiquiatría entre la ética y la industria farmacéutica

Title: The line in the sand: Psychiatry between ethics and pharmaceutical industry

Resumen: En el presente trabajo desarrollamos el tema de la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría, a través de aspectos como las clasificaciones actuales de trastornos mentales, la investigación farmacológica en lo referente a eficacia y seguridad, el desarrollo de nuevos fármacos y el marketing, dirigido a los profesionales sanitarios y a los mismos afectados o sus familiares, así como al conjunto de la sociedad. En base a ello, señalamos los aspectos éticos, económicos y legales implicados en esta relación, así como elaboramos unas propuestas de solución al problema, considerando las posibles repercusiones del mismo, tanto en nuestro trabajo como profesionales como hacia la propia sociedad.

Abstract: In this paper we develop the issue of the influence of the pharmaceutical industry in psychiatry, through aspects such as the current classification of mental disorders, pharmacological research regarding efficacy and safety, developing and marketing new drugs, aimed to healthcare professionals, patients or their families and the wider society. Based on this, we note the ethical, economic and legal aspects involved in this relationship. We elaborate proposals for solution to the main subject, considering the possible repercussions thereof, both in our work as professionals and to society itself.

Palabras clave: industria farmacéutica, ética, investigación psiquiátrica, clasificaciones psiquiátricas, gasto farmacéutico, marketing farmacéutico.

Key words: pharmaceutical industry, ethics, psychiatry research, psychiatry classifications, pharmaceutical expenditure, pharmaceutical marketing.


Introducción

La ética es un concepto problemático y esquivo, abierto a diversas interpretaciones y que suscita aún más diversos posicionamientos. El nuestro es que la ética es ante todo una responsabilidad hacia los demás. Partimos de la consideración aristotélica de que el hombre es un “animal político”, lo que hace referencia al carácter social del ser humano. Nacemos, vivimos y morimos en una sociedad, que nos proporciona en mayor o menor grado identidades y neurosis, dolores y alegrías. Y somos responsables, si queremos ser éticos desde este punto de vista, de colaborar a mejorar dicha sociedad y el bienestar de sus miembros, a través de nuestro comportamiento, ya en lo personal, ya en lo profesional, especialmente para quienes trabajamos atendiendo y tratando, en el sentido más amplio de estas palabras, a otras personas.

Ciertos desarrollos éticos, en la línea de Horkheimer, hablan de que la utopía, aunque anhelada, es realmente imposible. El sentido de la vida está perdido. Pero, a pesar de ello, hay que comportarse como si existiese tal sentido. Y no sólo por un imperativo categórico kantiano de reminiscencias cristianas de tratar al otro como a ti mismo, sino porque se lo debemos a todos los hombres y mujeres que lucharon antes que nosotros contra las peores circunstancias y perdieron. Se lo debemos a todas las víctimas que intentaron hacer del mundo un lugar mejor y en muchas ocasiones no lo consiguieron. Pensar “yo no voy a poder cambiar nada” es de cobardes. Uno debe hacer lo que debe hacer, como si efectivamente pudiera cambiar algo y a pesar de que efectivamente tal vez nada cambie. Hay que luchar sin miedo y, si es preciso, sin esperanza. Como dijimos alguna vez, poder morir mirando a tus hijos y diciéndoles: “chicos, el mundo es una mierda, pero nosotros hicimos lo que pudimos”.

Entrando en materia, diremos que la relación entre la industria y los profesionales marca, no un conflicto de intereses, sino el conflicto de interés. Y lo decimos así porque no es que no haya otros, sino que la importancia de éste eclipsa cualquier otro. Algunos colegas empiezan revelando sus conflictos de interés diciendo por ejemplo que cobran del Laboratorio X y que trabajan para el Servicio Público de Salud Z. Y esto nos parece una hipocresía intolerable, por cuanto pretenden vender ambas posiciones como equidistantes de tal forma que los “conflictos” se anularían entre sí. Tal y como nosotros lo vemos, el asunto es simple: el fin buscado por el profesional sanitario (o el sistema de salud público para el que trabaje, o las asociaciones profesionales en las que participe) es aliviar el malestar del paciente. El fin de la industria es obtener beneficios. Y aliviar a los pacientes sólo es un medio (uno de varios posibles) de obtener dichos beneficios. No hay conflicto de interés entre un profesional y su gestor, o su orientación teórica, o sus compañeros. Puede haber diferencias de opinión o choques incluso graves acerca de cuáles son los medios indicados para lograr el fin perseguido, pero el fin último es el mismo. Sin embargo el conflicto de interés con la industria farmacéutica es evidente: el fin es distinto y, de hecho, nuestro fin no es más que un medio posible pero ni siquiera obligatorio, tal y como funcionan las cosas hoy en día, para ellos.


Aspectos de la relación entre la industria farmacéutica y la Psiquiatría

Hay mucho escrito recientemente acerca de ello, y cada vez se acumula más información al respecto (1, 2, 3). Con fines didácticos, acotaremos una serie de apartados, como son la influencia de la industria farmacéutica en nuestras clasificaciones, la influencia de la industria en la investigación, aspectos sobre el desarrollo de nuevos fármacos y sin duda el tema estrella del marketing sobre el profesional. Estos cuatro apartados implican y confluyen en el hecho de que la mayor parte de la formación que reciben los profesionales está influida por la industria farmacéutica, que crea así el saber oficial de la disciplina. Por otra parte, la influencia de la industria actúa también sobre la sociedad en general, desde estos cuatro apartados o cualquier otra división que hagamos (4, 5), y contribuye a establecer un saber popular sobre la salud mental que tiende a conceptualizar cualquier malestar vital como trastorno mental y cualquier trastorno mental como disfunción biológica subsidiaria de tratamientos farmacológicos sumamente eficaces y seguros. Creencia popular que muchos profesionales comparten y que carece de pruebas en todos sus niveles.

La industria influye de forma clara en la clasificación de las enfermedades mentales y en la medicalización de condiciones que no merecerían en ningún caso el apelativo de “enfermedades”. Está documentado (6) cómo los paneles de expertos del DSM se reunían y en forma más de comedia de situación que de cónclave científico, decidían qué trastornos entraban y de qué manera lo hacían en una clasificación que luego los profesionales hemos seguido como si fuera la Biblia (y que, a pesar de definirse como texto científico, carece de cualquier tipo de referencia bibliográfica a sus fuentes). Se ha sabido (7) que más de la mitad de los expertos del DSM-5 tienen conflictos de interés, algunos por elevadísimas cantidades de dinero, con los laboratorios que producen los fármacos indicados para cada categoría. O cómo se produjo (8) la invención del trastorno por estrés postraumático, el TDAH o la fobia social... O se elevó a rango de epidemia trastornos poco frecuentes como la depresión o el trastorno bipolar... La influencia de la industria, que se juega gran parte de sus beneficios en esto, es innegable en relación con los citados conflictos de interés que presentan los psiquiatras que diseñan estas entidades diagnósticas y en relación con el psiquiatra de a pie que, a través de la influencia de la industria en sus diversas formas, tiene cada vez más presente el nuevo trastorno. O, y esto es cada vez más grave, influyendo a través de asociaciones de pacientes o familiares o con intervenciones directas en la población, consiguiendo que nuestros pacientes vengan ya sugestionados buscando el fármaco adecuado.

Pasando al siguiente apartado, la industria farmacéutica lleva a cabo la mayor parte de la investigación tanto previa como posterior a la comercialización de los psicofármacos, dentro de un escenario de lamentable dejadez de funciones de las administraciones públicas. Ello trae consigo una serie de circunstancias que han sido denunciadas profusamente (1, 2) sin que hasta el momento se haya logrado ningún avance real, más allá de titubeantes declaraciones de intenciones de la Unión Europea sobre la transparencia de los ensayos clínicos. Entre estas circunstancias tenemos la ocultación de estudios (9) cuyos resultados no son favorables al fármaco del laboratorio que financia dicho estudio, o bien la manipulación de los resultados, muy lejos de lo que sería una práctica científica honesta, con muestras demasiado pequeñas, análisis por subgrupos ad infinitum, seguimientos demasiado cortos para detectar efectos secundarios a largo plazo, empleo de variables subrogadas sin relevancia clínica demostrada, comparación con dosis no equivalentes para exagerar efectos secundarios del comparador (algo realizado en las comparaciones iniciales entre antipsicóticos atípicos y típicos (10), con la consiguiente generación de la imagen de mejor tolerancia y de mayor eficacia), el fenómeno muy frecuente del ghostwriting (11), por el cual una compañía contratada por el laboratorio diseña, ejecuta y escribe el estudio, para que luego supuestos grandes expertos pongan su nombre en él, etc., etc.

La determinante influencia de la industria en lo que se publica y con qué nivel de calidad científica se hace, lleva directamente a que los médicos no tengan acceso a toda la información disponible sobre los fármacos que prescriben. Estudios negativos no se publican (la relevancia de esta práctica sobre la eficacia de los antidepresivos (12, 13, 14) es algo que sólo estamos empezando a atisbar) y aquellos estudios que sí se publican muchas veces no nos aportan la información suficiente ni cuentan con una metodología apropiada. Ni se investiga bastante ni llega a nosotros lo que realmente se investiga. Es asombroso cómo apenas hay estudios amplios de efectos secundarios a largo plazo (diez, veinte o más años), o acerca de qué fenómenos de neuroadaptación se producen, con tratamientos antipsicóticos o eutimizantes, cuando son fármacos prescritos con muchísima frecuencia de forma indefinida. Y cuando algún estudio encuentra datos de, por ejemplo, atrofia cerebral asociada a tratamiento a largo plazo con antipsicóticos (15, 16), apenas influye en nuestra práctica clínica... O cómo tenemos cada vez más y más niños medicados con estimulantes anfetamínicos o de otro tipo, así como con antipsicóticos, sin disponer de estudios que nos digan qué efecto tienen estas sustancias sobre un cerebro en formación en cinco o diez años en el futuro. Evidentemente, y nos detendremos luego en ello, la culpa para nada es sólo de la industria, la cual investiga lo que le apetece, sino también de las administraciones públicas que se desentienden de sus obligaciones de control en una negligencia cuyas implicaciones sanitarias son incalculables.

El hecho de que la investigación recaiga en manos de la industria lleva también a que sea la industria la que marca cuáles son los temas de investigación y cuáles no... Ahí vemos, por ejemplo, cómo se conceptualiza la patología como necesariamente crónica, desapareciendo los cuadros agudos (que, por definición no requieren medicación de por vida, con la consiguiente pérdida de beneficios). La psicosis aguda ha desaparecido para ser sustituida por el primer episodio psicótico (lo que augura inevitablemente una serie y se convierte en la práctica y la teoría en un diagnóstico de esquizofrenia a perpetuidad); el episodio depresivo aislado es una rareza, en un mar de trastornos depresivos recurrentes, cada vez más incapacitantes; el niño travieso o despistado tiene indudablemente un déficit de atención con hiperactividad (17); la persona normal ya no existe, poseída por mil combinaciones comórbidas de trastornos de personalidad para los que se ensayan los más creativos cócteles de psicofármacos. La investigación sobre psicoterapias queda siempre en un plano secundario, y no digamos dónde queda ya la que podría realizarse sobre los aspectos sociales del proceso de enfermar o de recuperarse...

Cambiando de tercio, la industria farmacéutica en la actualidad es el principal desarrollador de nuevos fármacos, también en psiquiatría. Sus defensores, normalmente a mayor o menor sueldo de la misma, insisten en el factor de innovación que la industria trae consigo. Sin embargo, al menos en psiquiatría, son muchas las voces que señalan (1, 2, 3) que apenas ha habido avances farmacológicos dignos de ese nombre en las últimas décadas. Desmontada a nivel científico (aunque disfrutando aún de excelente salud comercial), la burbuja de los nuevos antipsicóticos, tras los datos de múltiples revisiones independientes (18, 19, 20, 21) de no mayor eficacia que los antiguos y no mejor tolerancia, y con datos preocupantes (22, 23), aunque habitualmente ignorados, de cómo correlaciona el mayor uso de antidepresivos con aumento en las cifras globales de depresión y de forma llamativa en las de depresión resistente al tratamiento, pues no nos parece que la innovación haya sido tal en nuestro campo.

Hoy en día, lo usual es que lo que llaman un “avance farmacológico” sea un cambio cosmético en una molécula previamente comercializada (y normalmente cercana a la fecha de pérdida de su patente), consiguiéndose un nuevo fármaco que no suele demostrar ni mayor eficacia, ni mejor tolerancia, ni menor coste. Aunque suele funcionar de fábula como producto comercial a lomos de campañas de marketing de indudable éxito. Los ejemplos del escitalopram, la desvenlafaxina o la paliperidona, hablan por sí solos.

Las administraciones sanitarias, ya sea la FDA americana, la EMA europea o la AEMPS española (muy poco independientes, desde el momento que son financiadas en gran parte por la propia industria farmacéutica y con una frecuente puerta giratoria por la que empleados de estos organismos públicos acaban trabajando para los laboratorios que se supone vigilaban) son, de nuevo, las culpables última de esta situación. Para aprobar un nuevo fármaco se requieren dos ensayos clínicos donde demuestre su eficacia frente a placebo. Como ha denunciado vehementemente el Dr. David Healy (24), este sistema, bienintencionado en inicio, es totalmente inadecuado y a la postre, dañino. Un laboratorio puede realizar diez estudios comparativos frente a placebo en los que obtenga ocho resultados negativos para el fármaco y dos positivos, y le basta con presentar esos dos y tiene el fármaco aprobado. Con el agravante en psiquiatría de que las escalas de eficacia pueden arrojar diferencias que sean estadísticamente significativas pero clínicamente irrelevantes. Es decir, no se compara el nuevo fármaco con alguno ya existente y en cuyo funcionamiento se pueda confiar. No se presta atención a estudios a largo plazo de efectos secundarios ni a efectos secundarios poco frecuentes.

Otro aspecto clave de la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría es el más obvio pero no por ello el menos preocupante: el marketing. En nuestro medio no hay publicidad directa al consumidor, aunque ya consiguen las compañías farmacéuticas crear campañas indirectas a través de mensajes de concienciación por los que los médicos o ciertas asociaciones aconsejan a la opinión pública que esté alerta no vaya a ser que su timidez sea una fobia social, que su hijo rebelde sea un oposicionista-desafiante, o que el hecho de que esté en paro y con tres hijos no es lo que le pone triste o nervioso, sino que padece usted un trastorno ansioso-depresivo necesitado de un tratamiento cuyo precio le solucionaría sin embargo gran parte de sus problemas.

El marketing de la industria se hace muchas veces a través de asociaciones profesionales o bien de pacientes o familiares que, sin duda con la mejor intención, caen en el engaño de promocionar supuestas enfermedades necesitadas de tratamiento o de promocionar determinados fármacos para determinados trastornos.
Pero evidentemente, el principal marketing, al menos hasta ahora, se lleva a cabo sobre los profesionales, sobre todo pero no exclusivamente sobre los médicos prescriptores. Amables visitadores comerciales llenan nuestros centros de trabajo, con sonrisas sin fin, riéndose siempre de nuestros chistes por malos que sean, escuchando y transmitiendo cotilleos de acá para allá y con sus maletines llenos de bolígrafos, libretas, pendrives, libros caros o carísimos y algún que otro congresito en centroeuropa o norteamérica, con viaje, hotel e inscripción pagados. Porque antes te pagaban cosas aún más pintorescas, pero ahora nos dicen que con el código deontológico ya no se hacen estas cosas porque vimos que eso era muy malo y ya somos muy buenos. Pero a nada que rasca uno, oye todavía historias asombrosas, a pesar de la vigencia del famoso código ético de Farmaindustria, aparte de las conocidas charlas por cientos de euros por leer las diapositivas que el mismo laboratorio te ha entregado, los más que apreciados congresos que muchas veces no son otra cosa que vacaciones pagadas, o las frecuentes comidas y cenas en restaurantes que uno no podría costearse si no fuera en una ocasión muy especial (y ahora, con la crisis, ni eso). Si ya se llega a ser líder de opinión (un KOL, key opinion leader, que dicen los anglosajones), se pueden acumular cursos, ponencias y artículos al servicio de normalmente varios laboratorios, con unos beneficios económicos que van mucho más allá del alcance de cualquier profesional sanitario normal de este país.

Aparte de que la recepción de cualquier obsequio está prohibida por ley (como veremos luego) y que, desde luego, no es un “regalo”. Porque no es gratis, sino que lleva aparejada una deuda que obliga, de entrada, a seguir recibiendo la visita de ese comercial y a querer, más o menos inconscientemente, devolverle el favor. Así funciona el ser humano, al menos en nuestra cultura. Y si el profesional cree que no le va a influir el obsequio, debería pararse a pensar que el visitador está convencido de que sí. Y muchas veces hemos dicho que se puede acusar a la industria farmacéutica de muchas cosas, pero no de ser poco inteligentes a la hora de vender sus productos y obtener sus enormes beneficios.

Otro aspecto igualmente negativo de la interacción visitador-profesional es la exposición a la propaganda comercial presentada como si fuera información científica. Independientemente del escaso valor metodológico de muchas de las publicaciones que distribuyen o de los sesgos más o menos aparentes de los estudios, el más evidente y preocupante es el sesgo de selección: por decirlo claro, si hay veinte estudios que dicen que su fármaco no vale para nada y dos que dicen que es bueno, el representante sólo nos enseñará esos dos. Con lo que nos gusta a los profesionales, y sobre todo a los médicos, presumir de lo mucho que hemos estudiado para poder llegar donde estamos, ¿cómo permitimos que un comercial cuyos conocimientos se basan en cómo vender más de su producto, nos dé lecciones de eficacias o seguridades de los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes? ¿En el siglo XXI, donde cada vez hay más revistas de acceso libre en internet y los abstract de todas están a tiro de Google, de verdad es lógico a permitir que un anunciante nos censure qué información nos llega y cuál no?

Por supuesto, se puede argumentar que esto debe cambiar pero hacerlo de tal manera que en realidad, nada cambie: códigos nuevos de Farmaindustria que a lo mejor hacen más difícil el soborno al prescriptor para desviar mayor cantidad del presupuesto de marketing a las asociaciones de pacientes o familiares, como forma más eficaz de llegar a la opinión pública y que sea el propio paciente el que vaya al médico reclamando ya el fármaco X; o bien insistir en la revelación de los conflictos de interés, como si eso realmente valiera para algo. Nos detendremos aquí un poco: es cierto que parece loable la transparencia en revelar el conflicto de interés existente en el autor de un artículo o de una ponencia. El problema es que esto es confesar el pecado sin el menor arrepentimiento ni propósito de enmienda. Revelar un conflicto de intereses no lo desactiva en absoluto ni evita el sesgo que lleva implícito. Las ponencias o artículos de muchos líderes de opinión no son ciencia sino propaganda, y eso no hay revelación de conflicto de intereses que lo arregle. En nuestra opinión, la transparencia en este asunto no vale para nada. Los conflictos de interés no deben revelarse sino eliminarse. No es ético tener otro interés más allá de buscar lo mejor para el paciente (por supuesto, respetando su autonomía y todo ello por un salario digno, huyamos siempre de los salvadores vocacionales). Nada de esto se va a arreglar con cambios cosméticos ni con promesas de portarse bien.

Por tanto, en nuestra opinión y como hemos señalado repetidamente, no se puede aceptar de un laboratorio ni siquiera un triste bolígrafo y daremos nuestras razones para ello.


Razones para no aceptar un bolígrafo

En primer lugar, sin duda, está el aspecto ético. Creemos que el conflicto de interés inherente a la relación entre profesional e industria es insoslayable. No se puede a la vez tener como objetivo la salud física o psíquica de los pacientes y los beneficios actuales o futuros de los accionistas. No queremos decir que la industria farmacéutica sea en sí mala desde el punto de vista ético, sino que es la relación la que esencialmente no puede ser ética, desde nuestro punto de vista. La industria, en sí, no es ni buena ni mala, es un negocio. Es decir, aunque la industria fuera 100% honrada, la relación estaría sujeta a un conflicto de intereses sin solución, desde el momento en que el prescriptor debe basar su decisión en la evidencia disponible, su experiencia clínica y las preferencias del paciente, y la aparición de la industria lo que busca es influir en dicha decisión de prescripción, introduciendo un cuarto factor que distorsiona los otros tres y no debería existir, pues ya responde al marketing y no a la clínica.

De todos modos, como debería ser evidente para todos, la industria farmacéutica real no se caracteriza en absoluto por un comportamiento ético, ni de lejos. Cada vez sabemos más de multas impuestas a diferentes laboratorios o acuerdos millonarios extrajudiciales por prácticas de marketing ilegal para prescripción fuera de ficha técnica (como Pfizer con el Neurontin), por ocultamiento de datos sobre efectos secundarios, con las consiguientes consecuencias en morbimortalidad (el Avandia de GSK (25), el Vioxx de Merck (26)), por sobornos a médicos (proceso contra Glaxo en China), etc. El problema es que cuando las multas son muy inferiores a los beneficios ya obtenidos con el fármaco, pues dentro de la lógica de una economía de mercado como la que tenemos (y sufrimos), no parece muy previsible que dichas conductas vayan a cesar. Conductas deliberadas y repetidas, no accidentales, como es necesario recalcar. Por desgracia, y como han señalado distintos autores (1, 2), nos engañaríamos si pensáramos que estas prácticas (sobornos, promoción off-label, ocultación de efectos secundarios graves, etc.) son obra de individuos corruptos. Se trata más bien de una forma sistémica y estructural de funcionar de empresas privadas que sólo buscan (como no podría ser de otro modo) su lucro personal. Por ello, sería imprescindible la existencia de organismos públicos que controlaran y regularan estrechamente a estas empresas privadas, cosa que ahora no sucede. O, ya puestos a soñar, que tuviéramos una industria farmacéutica de carácter público, transnacional, que fijara sus objetivos no en el beneficio económico sino en la atención sanitaria de, por ejemplo, muchas enfermedades endémicas en los países pobres a las que ahora las empresas farmacéuticas no prestan la menor atención porque no hay dinero que sacar allí.

Naturalmente, cuando desarrollamos estas críticas, uno de los argumentos que se nos presenta es que la industria farmacéutica ha desarrollado productos que han salvado muchas vidas y que deberíamos estar eternamente agradecidos por ello y que qué haríamos sin ella... Estamos totalmente de acuerdo y es cierto que, ya que no hay aún industria farmacéutica pública, las privadas son imprescindibles por el momento. Pero eso no les da derecho a desenvolverse con absoluto desprecio por las normas éticas básicas. Poniendo un ejemplo fácil, las empresas eléctricas llevan la energía hasta nuestras casas y, desde luego, sería terrible no tener empresas eléctricas y carecer de electricidad. Pero eso no da derecho a dichas empresas a no tener la red en condiciones y que con cualquier tormenta, se nos vaya la luz tres días. Y, por otro lado, como ya pagamos nuestra factura de la luz religiosamente porque si no, nos la quitan, no debemos mayor agradecimiento a dichas empresas. Los laboratorios cobran bien los productos que venden y, tras pagar con el dinero propio del paciente y con el público de todos, no ha lugar a ningún agradecimiento suplementario.

Se dice mucho también que ya que la administración no nos paga la formación, tenemos que aceptar que nos la pague la industria, pero aquí siempre hay dos cosas que no entendemos: una es por qué a los médicos alguien tiene que pagarles la formación, mientras que nadie se la paga a los abogados, los maestros, los psicólogos o los enfermeros; y otra es cómo puede ser que entrado ya el siglo XXI, cuando casi hasta los empastes traen conexión a internet, es necesario viajar a Nueva York para compartir información u opiniones con colegas... Otra racionalización habitual es la leyenda urbana de que hay un acuerdo formal entre la administración y las empresas farmacéuticas por el cual se permiten precios más elevados de los fármacos, a cambio de que dichas empresas se hagan cargo de la formación de los médicos, es decir, que según esto, tendríamos derecho a pedir a los laboratorios financiación para nuestra formación porque así lo habría organizado la administración. Por suerte o por desgracia, tal acuerdo no existe en ley ni reglamente alguno.

En fin, que desde nuestro punto de vista, las razones éticas son más que suficientes para decir “no, gracias” a cualquier ofrecimiento de la industria.

Pero hay otro grupo de razones, que cuenta con esa certeza simple y aburrida que dan las matemáticas y de la que la psiquiatría carece: las económicas, es decir, la cuestión del gasto. Los laboratorios no dan nada gratis. No hay regalos. Cada céntimo de cada bolígrafo o cada mil euros de cada viaje a la APA, se cobran del precio del fármaco que se está vendiendo. Una de las razones del desorbitado precio de los fármacos es este inmenso gasto en marketing que debe ser compensado.

Se dice también que los laboratorios realizan inmensas inversiones que deben recuperar y que de ahí los precios que piden por sus productos. Sin embargo, se dice menos que los laboratorios realizan sus investigaciones con pacientes que voluntaria y desinteresadamente participan en los ensayos clínicos pensando en beneficios en términos de salud para ellos o para pacientes futuros, y no en términos de plusvalía para accionistas. Así mismo, también reciben las empresas farmacéuticas ayudas públicas directas, o desgravaciones fiscales, o se les facilita el uso de instalaciones sanitarias públicas donde llevar a cabo sus estudios, o pueden disponer del tiempo de los investigadores clínicos... Es decir, que estas empresas no elaboran sus fármacos desde la nada, sino con toda una serie de apoyos de la sociedad  (y partiendo de una ingente cantidad de investigación básica previa que pertenece a todos) sin los cuales los nuevos fármacos no verían nunca la luz, por lo que parece razonable concluir que existe una obligación de los laboratorios de cara a dicha sociedad, es decir, a todos nosotros.

El problema del gasto farmacéutico además en un contexto de crisis como el que vivimos es el coste de oportunidad. Muchos compañeros, sin duda con las mejores intenciones, piensan: “mandaré siempre lo mejor para mi paciente sin fijarme en el precio”. Pero debemos ser conscientes de que cada euro que gastamos en el paciente A ya no lo vamos a tener para el paciente B, por lo que hay que intentar desarrollar el argumento un poco más allá de las “mejores intenciones”. Independientemente de que, aunque cueste saberlo de entrada con la manipulación de la información científica disponible de la que ya hemos hablado, muchas veces más caro no significa mejor sino realmente sólo menos conocido y por lo tanto más arriesgado.

Hoy en día los fármacos estrella en cuanto a promoción y capacidad de llevar a profesionales sanitarios de cenas y comidas por la geografía nacional y parte del extranjero son el Risperdal Consta (R) y el Xeplion (R). Dosis de Risperdal Consta de 50 mg cada 14 días (compararemos dosis máximas en ficha técnica) cuestan 402 euros mensuales. Dosis de Xeplion a 150 mg cada mes cuestan 519 euros mensuales. Dosis de Modecate (R) a 125 mg al mes cuestan 7 euros mensuales. ¿A que sería gracioso saber que no existe ni un solo estudio serio que haya demostrado ventaja de los primeros sobre el último? ¿A que sería gracioso saber que los pocos estudios comparativos (27, 28) encuentran igual eficacia y diferentes perfiles de tolerancia sin ventaja clara para ninguno (acatisia con típicos, aumento de peso y prolactina con atípicos)?

No deja de ser irónico cómo tenemos a nuestros pacientes psicóticos con míseras pensiones de 300 euros, citas con el psiquiatra cada cuatro meses por la saturación completa de las unidades de salud mental comunitarias y con limitadísimos recursos sociosanitarios, pero llevando tratamientos que cuestan muchas veces bastante más de 1.000 euros al mes. Y para que además, si metemos un doble ciego, no haya manera de demostrar que la eficacia y tolerancia de dichos fármacos sea mejor que la de otros que costaban 10 euros.

De todas maneras, este debate acabará quedando obsoleto cuando sigan desapareciendo los neurolépticos antiguos porque ya no interesa su comercialización. La última víctima ha sido la perfenazina, que igualó y en algún punto superó los resultados de risperidona, quetiapina, olanzapina y ziprasidona en el estudio CATIE (20), pero con el pecado capital de provocar costes, en vez de 100 ó 200 euros, de sólo 6 euros en tratamiento mensual. Claro que podría haber un laboratorio público que la fabricara ya que carece de patente, pero parece que al Ministerio de Sanidad o a las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas no se les ha ocurrido. También podría pensarse que si la industria se gasta lo que se gasta en marketing en cualquier psiquiatra del montón, imaginen lo que se destina a esos mismos fines en los jardines de Palacio.

Una última anotación: el dinero con el que se paga la mayor parte del coste de los psicofármacos es público. Pero público no significa que no sea de nadie. Significa que es de todos. Que sale de la misma caja que nuestro sueldo, nuestras futuras pensiones o el dinero para las becas y los comedores escolares.

El tercer argumento para no aceptar nada de la industria es, por definición, incuestionable: el legal. La Ley del Medicamento (29) establece claramente que el prescriptor no puede aceptar ningún obsequio de agentes interesados en la venta de determinados productos. Lo cual, dicho sea de paso, se contradice con el famoso código deontológico de Farmaindustria, que permite obsequios de pequeño valor. Señalaremos que nos parece escandaloso que un código de uso interno de un grupo de empresas privadas se atreva a contradecir una ley, y que, por más que lo hemos buscado en el Diccionario de la Real Academia, “ningún obsequio” parece que significa efectivamente “ningún obsequio”, sin más matices. Resumiendo: aceptar un bolígrafo, una cena, o un hotel de lujo en alguna capital europea para entrar a una charlita de 45 minutos entre excursión y excursión es directamente ilegal, y las sanciones recogidas en dicha ley se sitúan entre 30.000 y 90.000 euros. Afortunadamente y para que nadie se ponga nervioso, diremos que estas infracciones prescriben a los dos años.

Nuestros argumentos no pretenden ser una propuesta ética desesperanzada, sino que realmente pensamos que abandonar la relación entre profesionales e industria sería parte de la solución de un problema de extrema gravedad que tenemos planteado, aunque muchas veces no se quiera ser consciente del mismo. El elefante no desaparece del centro de la habitación simplemente al dejar de hablar de él.


¿Alguna solución a la vista?

Pues sí, y dicha solución pasaría en nuestra opinión por varios aspectos:

- Independencia total entre profesionales sanitarios e industria, sin ningún tipo de relación entre ambos (con la excepción lógica de aquellos profesionales que trabajasen directamente para los laboratorios en investigación y desarrollo). Consideramos más que acreditados (30, 31, 32, 33) los efectos perniciosos que la interacción con la industria implica en nuestra labor profesional.

- Papel regulador claro de las administraciones sanitarias en lo referente a decidir en base a criterios científicos e independientes qué fármacos se aprueban, hacer disponibles el total de ensayos clínicos, llevar a cabo estudios no sólo de eficacia sino de seguridad a largo plazo, etc.

- Favorecer la creación de una industria farmacéutica pública, transnacional, así como crear las condiciones para que la investigación científica sea independiente y de acceso libre, ya que de otra manera se ocultan o manipulan datos lo que conlleva que tratamos a nuestros pacientes sin toda la información que realmente existe.

Lo curioso es que esta solución favorecería, a la larga, a todo el mundo: la industria desarrollaría un modelo de crecimiento sostenible, sin abocar al déficit y al impago a los estados incapaces de seguir haciendo frente a la factura farmacéutica; las administraciones conseguirían una prescripción más racional, al disponerse de más información, y más barata, al no permitir la comercialización de productos más caros sin ventajas reales; y los profesionales podríamos llevar a cabo nuestra tarea prestando atención sólo a información científica veraz y completa, así como a nuestra experiencia clínica, no sesgada por la simpatía o los obsequios del visitador de turno, que dejarían de estorbar en nuestros lugares de trabajo, robando tiempo que debería ser dedicado a asistencia, docencia o investigación. Que los visitadores sean personas con familia y que tengan derecho a ganarse su salario no tiene nada que ver en esto. Si alguien quiere ayudarles, que lo haga con su dinero, no con el de todos.
Estamos convencidos de que la situación de la Psiquiatría y el dilema ético en que se encuentra entre la atención a los pacientes y los intereses comerciales de la industria es de tal gravedad que hay que posicionarse. Y uno se posiciona, quiera o no quiera, conscientemente o no. La raya en la arena está trazada aunque no queramos verla y los profesionales estamos llamados a decidir si queremos recuperar nuestra independencia o vamos a seguir haciendo de tontos útiles para que unos pocos ganen mucho, mucho dinero a costa del empobrecimiento e incluso el perjuicio en términos de salud de todos.

El tiempo se acaba además, porque el debate se está ya trasladando a toda la sociedad. En relación también con la situación de crisis global que vivimos, y no sólo económica, está cayendo el mito de los expertos. Cada vez menos gente cree que un ministro de economía o un banquero importante sepan mucho de economía, más allá de lo necesario para enriquecerse ellos mismos. Cada vez más gente mira con suspicacia a esos señores trajeados y esas señoras tan bien vestidas que entran en las consultas de sus médicos antes que ellos y son atendidos con más tranquilidad y más sonrisas. Pronto, como algunos hemos incluso pedido públicamente, serán nuestros pacientes los que nos pregunten si el laboratorio que fabrica el fármaco que le acabamos de prescribir nos ha pagado o regalado algo. Y sólo quedará mentir, con el consiguiente reconocimiento ante uno mismo de que lo que se hace no está bien, o decir la verdad, intentando explicar al paciente que las invitaciones a cenar o a viajar no tienen nada que ver con mandarle el tratamiento de 200 euros en vez del de 2.

El debate está en la opinión pública y cada vez lo estará más. Nuestra obligación ética, profesional y legal está clara y no deberíamos posponerla por más tiempo, porque el tiempo se nos acaba. Si no queremos hacerlo, nos tememos que ni la sociedad ni la Historia nos perdonarán.



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