viernes, 5 de septiembre de 2014

"La Psiquiatría se hunde" (por Peter Gøtzsche, vía nogracias.eu)



Gracias a la imprescindible web de NoGracias, hemos tenido acceso a la traducción de un texto crítico con la psiquiatría que habíamos leído en inglés hace un tiempo en el blog de David Healy. El autor de dicho texto es Peter Gøtzsche, autor también de un libro que acaba de publicarse en castellano: "Medicamentos que matan y crimen organizado: cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud". Desde luego, el título no es sutil ni dejará indiferente a nadie. ¿Y quién es Peter Gøtzsche se preguntarán, como nos preguntamos nosotros en su día?. Recogemos unos apuntes de su biografía desde la página de NoGracias:


PETER C. GØTZSCHE- Es danés y director del Nordic Cochrane Center. Master of Science en biología y química (1974), se doctoró en medicina en 1984. Mientras estudiaba en la facultad, trabajó en los departamentos de ensayos clínicos y regulación de medicamentos de algunas empresas farmacéuticas. Posteriormente ejerció la medicina en diversos hospitales de Copenhague. En 1993 fundó, junto con otros colegas internacionales, The Cochrane Collaboration, y ese mismo año creó el Nordic Cochrane Center. Desde 2010 ocupa la cátedra de Diseño y Análisis de Investigaciones Clínicas en la Universidad de Copenhague.

Ha publicado más de setenta artículos en las Big Five, las cinco principales revistas científicas mundiales dedicada a la medicina (British Medical Journal, The Lancet, JAMA: The Journal of the American Medical Association, Annals of Internal Medicine y New England Journal of Medicine), y sus trabajos han sido citados más de 14.000 veces. Es autor de los libros Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy (Radcliffe, 2012) y Rational Diagnosis and Treatment: Evidence-Based Clinical DecisionMaking (Wiley, 2007).


No sabemos si les impresiona, pero les podemos asegurar que a nosotros sí.

El libro acaba de ponerse a la venta en España y aún no lo hemos leído completo, pero por los avances que hemos visto de la edición en inglés, creemos que se convertirá en una obra fundamental en la cada vez más frecuente denuncia (y por personas que saben de lo que hablan y tienen sobrada autoridad para hacerlo) de los usos y abusos de la industria farmacéutica, junto con la connivencia de los profesionales y la colaboración y ausencia de control por parte de las administraciones públicas. Una situación escandalosa no sólo desde un punto de vista ético a nivel teórico, sino terriblemente práctico por las repercusiones en términos de daños y muertes provocados por tácticas comerciales inmorales cuyos responsables, en distintos ámbitos, no parecen especialmente preocupados por detener.

Como aún no hemos leído el libro, vamos a dejar unos enlaces, también obtenidos en la página de NoGracias, con la opinión de personas que sí lo han leído:








En fin, que no deberían perdérselo. La ignorancia muchas veces nos convierte en cómplices (fue nuestro mismo caso), pero el saber es la primera condición del poder. Este libro está lleno de saber sobre una realidad que debemos cambiar. Y cada uno en su nivel, debemos ejercer el poder de que dispongamos para cambiarla.

A continuación, reproducimos el texto completo de la entrada de NoGracias con la traducción del artículo de Gøtzsche sobre la psiquiatría actual y algunos de los mitos que la sostienen. Se titula "La Psiquiatría se hunde" y el contenido no desmerece el título. Si uno forma parte del gremio, como nosotros, desde luego es incómodo de leer. Hay quien nos dijo que "tirábamos piedras contra nuestro propio tejado" al criticar (aspectos de) la psiquiatría. Como respondimos, con semejante argumento seguiríamos empleando shocks insulínicos y grilletes. Es decir, si algo no funciona o no funciona bien, lo primero para poder arreglarlo o cambiarlo es precisamente saber que no funciona. Esconder la cabeza en la arena no es buena solución, sobre todo para las personas que se supone debemos atender y cuidar.

Sin más, la entrada de NoGracias con el texto de Gøtzsche, y algún pequeño añadido desde el blog de David Healy:



Peter Gøtzsche viene a España en septiembre a presentar su libro “Medicamentos que matan y crimen organizado: cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud”

Merece la pena difundir su última polémica, basada, precisamente, en muchos de los datos que aporta en su libro, acerca de la profunda crisis, de la que ya hemos hablado (aquí, aquí o aqui), en la que se encuentra la psiquiatría al haber abrazado el puro enfoque farmacológico en su manejo de los trastornos emocionales y psicológicos y haberse convertido, debido a la debilidad de las variables que maneja, en víctima propiciatoria de la manipulación de las pruebas científicas que hace la investigación patrocinada por la industria farmacéutica. Lamentablemente, con terribles consecuencias para los pacientes. Lamentablemente, con una terrible falta de autocrítica o una mínima explicación a los datos alarmantes que Peter Gøtzsche expone por parte de los psiquiatras

Pasen y lean. Gøtzsche en estado puro.



“El 6 de enero de 2014, publiqué el artículo “Psiquiatría Gone Astray” en un importante periódico de Dinamarca (Politiken), que comenzó un debate importante sobre el uso y abuso de las drogas psiquiátricas. Numerosos artículos le siguieron, algunos escritos por psiquiatras que estaban de acuerdo con mis puntos de vista. Durante más de un mes, no hubo ni un solo día sin discusión de estos temas en la radio, la televisión o en los periódicos, y también hubo debates en los departamentos de psiquiatría. Gente en Noruega y Suecia me ha dado las gracias por haber iniciado el debate, diciendo que es imposible tener este tipo de debates públicos acerca de la psiquiatría en su país, y he recibido cientos de correos electrónicos de pacientes que han confirmado con sus propias historias que lo que escribí en mi artículo es verdad.

Tres meses antes, di una conferencia de una hora sobre estos temas en danés, que fue filmada y colocada en You Tube con subtítulos en inglés. Después de sólo dos semanas, había sido vista por más de 10.000 personas de más de 100 países.

Lo que esto me dice es que debo haber tocado algo que es muy relevante. Por lo tanto, traduje mi artículo y David Healy lo colgó en su sitio web. También apareció en www.madinamerica.com, el sitio del periodista científico Robert Whitaker, que da muchas conferencias para psiquiatras y cuyo reciente libro, “Anatomía de una epidemia”, fue una auténtica revelación para mí, al igual que el de David Healy “Démosles de comer Prozac “.

El 8 de febrero de 2014, el psiquiatra George Dawson escribió “Una respuesta obvia a ‘Psiquiatría Gone Astray“‘ en su blog. Después de leer el blog de Dawson, siento que la última frase en mi artículo, que no fue traducida al Inglés, adquiere relevancia:

“Será difícil (cambiar las cosas) mientras los líderes de la psiquiatría sigan ciegos a los hechos y no vean que su especialidad está en una profunda crisis“.

También es relevante citar las primeras frases en mi artículo:

“En el Centro Cochrane Nórdico, hemos investigado los antidepresivos durante varios años y siempre me he preguntado por qué los principales profesores de psiquiatría basan su práctica en una serie de mitos erróneos. Estos mitos son perjudiciales para los pacientes. Muchos psiquiatras son muy conscientes de que los mitos no se sostienen pero no se atreven a apartarse de las posiciones oficiales, debido a que les preocupa su carrera. Soy un especialista en medicina interna, no me arriesgo a arruinar mi carrera por provocar la ira de los profesores y trataré desde aquí ir al rescate de muchos psiquiatras y pacientes con conciencia pero oprimidos por una lista de los peores mitos y explicar por qué son tan perjudiciales“.

Hice una lista de 10 mitos en mi artículo, que voy a repetir aquí para refutar la crítica de Dawson a cada uno de ellos. Dawson dice que los mitos que describo “son mitos en la mente del autor: no conozco ningún psiquiatra que piense así”. Como acabo de indicar, no hay persona más ciega que la que no quiere ver y ningún psiquiatra más sordo que el que no quiere escuchar. Todo lo que escribí en mi artículo se ha documentado, la mayor parte de él en mi libro “Medicamentos que matan y crimen organizado” y muchas contestaciones en su propio blog muestran que Dawson está equivocado.



Mito 1: La enfermedad mental está causada por un desequilibrio químico en el cerebro


Peter Gøtzsche: “A la mayoría de los pacientes se les dice esto pero es totalmente erróneo. No tenemos ni idea acerca de cómo interaccionan las condiciones psicosociales con los procesos bioquímicos, los receptores y las vías nerviosas que conducen a trastornos mentales, y las teorías de que a los pacientes con depresión les falta serotonina y que a los pacientes con esquizofrenia les sobra, han sido siempre refutadas. La verdad es todo lo contrario. No hay desequilibrio químico en su inicio y al tratar las enfermedades mentales con medicamentos creamos el desequilibrio químico, una condición artificial que el cerebro trata de contrarrestar.

Por eso usted se siente peor cuando trata de dejar el medicamento. Un alcohólico también empeora cuando no hay más alcohol, pero esto no quiere decir que su cerebro tuviera una carencia de alcohol por la que comenzó a beber.

La gran mayoría de los médicos perjudican a sus pacientes diciéndoles que los síntomas de abstinencia significa que están aún enfermos y que todavía necesitan medicación. De esta manera, los médicos convierten a la gente en pacientes crónicos, incluyendo a los que habrían estado bien sin ningún tratamiento. Esta es una de las principales razones de que el número de pacientes con trastornos mentales esté aumentando y de que el número de pacientes que nunca volverá al mercado de trabajo también aumente. Esto se debe en gran parte a las drogas y no la enfermedad”.

Dawson: “Esta es una pista falsa que con frecuencia aparece en los medios de comunicación y, a menudo, se ha relacionado con una teoría de la conspiración sobre que los psiquiatras son herramientas de las empresas farmacéuticas y que probablemente originó esta idea. ¿Cuáles son los hechos? ”

Peter Gøtzsche: “Los hechos son abundantes. Muchos documentos escritos por psiquiatras han afirmado esto y también es cierto lo que la mayoría de los pacientes dicen que sus psiquiatras les dicen. He dado conferencias para pacientes y la mayoría de los pacientes dicen que se les ha dado exactamente este argumento engañoso acerca del desequilibrio químico. Los medicamentos no curan un desequilibrio químico; crean uno que es muy difícil de revertir de nuevo”.



Mito 2: No hay ningún problema para dejar el tratamiento con antidepresivos


Peter Gøtzsche: “Un profesor de psiquiatría de Dinamarca dijo esto mismo en una reciente reunión de psiquiatras justo después de que yo acabara de explicar lo difícil que era para los pacientes dejarlos. Afortunadamente, fue rectificado por dos profesores extranjeros que también estaban en la reunión. Uno de ellos había hecho un ensayo clínico con pacientes que sufrían de trastorno de pánico y agorafobia y la mitad de ellos encontraron difícil dejarlo aun con una disminución de las dosis muy progresiva. No se debe a que la depresión haya regresado, con pacientes que no estaban deprimidos, para empezar. Los síntomas de abstinencia se deben principalmente a los propios antidepresivos y no a que la enfermedad haya recurrido.

Dawson: “Otra cortina de humo“.

Peter Gøtzsche: Dawson está de acuerdo en que puede haber “dificultad para suspender los antidepresivos” pero luego trata de salir del apuro al señalar que esto también se ve con otros medicamentos además de los psiquiátricos. Permítanme decir que un estacionamiento ilegal no hace al siguiente legal. Dawson está de acuerdo conmigo pero trata de decir que no está de acuerdo. Bastante raro.



Mito 3: Los fármacos psicotrópicos para las enfermedades mentales son como la insulina para la diabetes


Peter Gøtzsche: La mayoría de los pacientes con depresión o esquizofrenia han escuchado esta falsedad una y otra vez, casi como un mantra, en televisión, radio y periódicos. Cuando le das insulina a un paciente con diabetes, usted da al paciente algo de lo que carece llamado insulina. Ya que nunca hemos sido capaces de demostrar que a un paciente con un trastorno mental le falte algo o que a una persona que no esté enferma es porque no le falta nada, es incorrecto utilizar esta analogía.

Los pacientes con depresión no carecen de serotonina y hay medicamentos que funcionan para la depresión que en realidad bajan la serotonina. Por otra parte, a diferencia de la insulina, que simplemente sustituye lo que al paciente le falta y no hace nada más, los psicofármacos tienen una muy amplia gama de efectos en todo el cuerpo, muchos de ellos perjudiciales. Así que, también por esta razón, la analogía de la insulina es muy engañosa”.

Dawson inventa testaferros aquí, por ejemplo, diciendo: “¿Me estoy poniendo la prednisona para el asma porque soy deficiente en prednisona?”

Peter Gøtzsche: Esto está totalmente fuera de la cuestión ya que ningún especialista en asma sería tan tonto como lo son muchos psiquiatras. Una vez más, la mayoría de los pacientes me han dicho que esto es lo que sus psiquiatras les dicen, y los profesores de psiquiatría también han propagado este mito públicamente, por ejemplo, en numerosas entrevistas y en artículos escritos por ellos mismos.



Mito 4: Los fármacos psicotrópicos reducen el número de pacientes con enfermedades crónicas


Peter Gøtzsche: Este es probablemente el peor mito de todos ellos. El periodista científico de EEUU Robert Whitaker demuestra convincentemente en “Anatomía de una epidemia” que el aumento del uso de medicamentos no sólo mantiene a los pacientes atrapados en el papel de enfermos sino que también convierte muchos de los problemas que habrían sido transitorios en enfermedades crónicas.

Si hubiera algo de verdad en el mito de la insulina, se habría esperado ver un menor número de pacientes incapaces de valerse por sí mismos. Justo lo contrario de lo que ha sucedido. La prueba más clara de ello es también la más trágica si consideramos el destino de nuestros hijos después de que hayamos empezamos a tratarlos masivamente con medicamentos. En los Estados Unidos, los psiquiatras reciben más dinero de los fabricantes de medicamentos que los médicos de otras especialidades y los psiquiatras que reciben más cantidad de pagos son los que tienden a prescribir antipsicóticos a los niños con más frecuencia. Esto plantea una sospecha de corrupción en el juicio clínico.

Las consecuencias son terribles. En 1987, justo antes de que los nuevos antidepresivos (ISRS o píldoras felices) aparecieran en el mercado, muy pocos niños en los Estados Unidos eran discapacitados mentales. Veinte años más tarde, hay más de 500.000, lo que representa un aumento de 35 veces. El número de personas con discapacidad mental se ha disparado en todos los países occidentales. Una de las peores consecuencias es que el tratamiento con medicamentos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y las píldoras de la felicidad han creado una enfermedad completamente nueva en, aproximadamente, el 10% de los tratados: el trastorno bipolar, anteriormente llamado enfermedad maníaco depresiva.

Un destacado psiquiatra ha afirmado que es “muy raro” que los pacientes que toman antidepresivos se conviertan en bipolares. Eso no es cierto. El número de niños con trastorno bipolar aumentó más de 35 veces en los Estados Unidos, que es un hecho muy grave, ya que tratamos con fármacos antipsicóticos este trastorno. Los fármacos antipsicóticos son muy peligrosos y una de las principales razones por las que los pacientes con esquizofrenia viven 20 años menos que otros pacientes. He estimado en mi libro, “Medicamentos que matan y Crimen Organizado” que con sólo una de las muchas preparaciones, el Zyprexa (olanzapina), han muerto más de 200.000 pacientes en todo el mundo.

Dawson: “Yo no sé de nadie que haya sugerido esta realidad.”

Peter Gøtzsche: Perdóneme, pero, Dawson, debe ser ciego y sordo para que no se haya enterado de algo sobre lo que escriben los psiquiatras todo el tiempo. Dawson utiliza el argumento de que mis afirmaciones son “degradantes para cualquier persona con un trastorno psiquiátrico grave que está interesado en permanecer fuera de los hospitales y ser capaz de funcionar en su vida o tratar de evitar un intento de suicidio. Ser capaz de adherirse a ese tipo de plan depende de múltiples variables incluyendo la toma de medicamentos”, y, además, dice que, ”Es imprudente sugerir lo contrario y cualquier psiquiatra conoce los resultados adversos graves que se han producido como consecuencia de la detención de un medicamento”. Whitaker ha documentado extensamente en su libro que el aumento del uso de drogas psicotrópicas ha llevado a una explosión en el número de pacientes con enfermedades crónicas y pensión de incapacidad permanente y que también ha explicado y documentado los mecanismos que hay detrás de esto.



Mito 5: Los antidepresivos no causan suicidio en niños y adolescentes


Peter Gøtzsche: Algunos profesores están dispuestos a admitir que las píldoras de la felicidad aumentan la incidencia de conducta suicida al tiempo que niegan que esto necesariamente lleve a más suicidios, aunque esté bien documentado que los dos hechos están estrechamente relacionados. El CEO de Lundbeck, Ulf Wiinberg, fue aún más lejos en un programa de radio en el año 2011, al afirmar que las píldoras felices reducían la tasa de suicidio en niños y adolescentes. Cuando el aturdido periodista le preguntó por qué entonces había una advertencia al respecto en los prospectos, respondió que ¡esperaba que los folletos fueran cambiados por las autoridades!

También se ha informado de suicidios en personas sanas, desencadenados por píldoras de la felicidad. Las empresas y los psiquiatras han culpado constantemente a la enfermedad cuando los pacientes se suicidan. Es cierto que la depresión aumenta el riesgo de suicidio, pero las píldoras felices lo aumentan aún más, por lo menos, hasta los 40 años, según un meta-análisis de 100 000 pacientes en ensayos aleatorios realizados por la Food and Drug Administration.

Dawson cree que yo revelo mi “antipatía a la medicación utilizada por los psiquiatras” al referirme a los antidepresivos como “píldoras de la felicidad.”

Peter Gøtzsche: Dawson juega la carta de la antipsiquiatría aquí, que es la última carta trucada utilizada por los psiquiatras cuando no tienen argumentos válidos. Considero que el término píldora de la felicidad es extremadamente engañoso, ya que, por ejemplo, la mitad de los pacientes tratados tienen su vida sexual afectada, lo que me ha llevado a llamarlas píldoras de la infelicidad ya que su acción principal parece ser la de arruinar la vida sexual de los pacientes. Sin embargo, ya todo el mundo usa el término (en lugar de los engorrosos “inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina”), incluyendo muchos psiquiatras, y yo también lo uso. Dawson dice que nunca ha conocido a un psiquiatra que llama a los antidepresivos “píldoras de la felicidad”, pero ¿qué se puede esperar de un hombre que parece estar ciego y sordo? Dawson afirma que “decir que las píldoras felices son una causa de suicidio es el equivalente a decir que la “medicina del azúcar” (insulina) es una causa de la hipoglucemia que daña a los niños y por lo tanto no se debe prescribir”. ¿Qué pretende exactamente Dawson por esta cortina de humo y espejos? Es un hecho, que la FDA ha demostrado, que los ISRS incrementan la conducta suicida en pacientes de hasta 40 años de edad, y los prospectos advierten sobre el riesgo de suicidio y no recomienda el uso de ISRS en niños y adolescentes. Entonces ¿por qué los usan los psiquiatras en este grupo de edad? Para utilizar la alegoría de Dawson, no usaríamos la insulina si aumentara la glucosa en sangre y el riesgo de morir de un coma diabético.



Mito 6: Los antidepresivos no tienen efectos secundarios


Peter Gøtzsche: En una reunión internacional sobre la psiquiatría en 2008, critiqué a los psiquiatras por querer cribar a muchas personas sanas para la depresión. Las pruebas de cribado recomendadas son tan pobres que una de cada tres personas sanas serán diagnosticadas erróneamente como deprimidos. Un profesor me respondió que no importaba que las personas sanas fueran tratados con píldoras de la felicidad puesto que ¡no tienen efectos secundarios!

Las píldoras de la felicidad tienen muchos efectos secundarios. Eliminan la parte superior y la parte inferior de las emociones, que, según algunos pacientes, es como vivir bajo una campana de cristal. Los pacientes se preocupan menos acerca de las consecuencias de sus acciones, pierde la empatía hacia los demás y pueden llegar a ser muy agresivos. En tiroteos en las escuelas en los Estados Unidos y en otros lugares, un número sorprendente de personas implicadas habían estado tomando antidepresivos.

Las empresas nos dicen que sólo el 5% tendrá problemas sexuales con las píldoras de la felicidad pero eso no es cierto. En un estudio diseñado para examinar este problema, los trastornos sexuales se desarrollaron en el 59% de los 1.022 pacientes que tenían una vida sexual normal antes de empezar con el antidepresivo. Los síntomas incluyen disminución de la libido, anorgasmia, incapacidad para la eyaculación y disfunción eréctil, todo en unas tasas elevadas y mala tolerancia en el 40% de los pacientes. Las píldoras de la felicidad no deberían haber sido comercializadas contra la depresión, donde su efecto es más bien pequeño, sino como pastillas para destrozar vidas sexuales.

Ingenuidad de Dawson con respecto a la industria de la droga es desgarradora. Sobre la incidencia de los problemas sexuales causados ​​por los ISRS, alude a los datos de la FDA. Pero lo que está enterrado en los archivos de la FDA no es lo que las empresas dicen a los médicos. Es cierto, que las empresas han dicho que sólo el 5% d de los pacientes tienen problemas sexuales. La verdadera tasa de problemas sexuales es superior al 50%, y hay informes de que estas alteraciones podrían convertirse en permanente, si consideramos los estudios donde las ratas mostraron menos interés en el sexo mucho después de haber dejado los medicamentos.



Mito 7: Los antidepresivos no son adictivos


Peter Gøtzsche: Seguramente lo son y no es de extrañar ya que están químicamente relacionada con y actúan como las anfetaminas. Las píldoras de la felicidad son una especie de narcóticos con receta médica. El peor argumento que he oído para justificar que las píldoras no causan dependencia es que los pacientes no requieren dosis más altas. ¿Debemos entonces también creemos que los cigarrillos no son adictivos? La gran mayoría de los fumadores consumen la misma cantidad de cigarrillos durante años.

Dawson dice que “los antidepresivos no son adictivos”.

Peter Gøtzsche: Seguramente lo son, ya que la mitad de los pacientes tienen dificultad para dejarlos, incluso con una reducción gradual y experimentan síntomas similares a los de los pacientes que tratan de salir de las benzodiazepinas.

Dawson afirma que los ISRS no tienen ningún valor en la calle y no lo haré subir; y que mi comparación con las anfetaminas está completamente fuera de lugar y en consonancia con mi falta general de conocimientos acerca de las adicciones.

Peter Gøtzsche: Permítanme decir que hay sorprendentes similitudes entre los efectos de las anfetaminas y los ISRS y también citar algunas frases de mi libro:

“En 2004, la FDA emitió una advertencia acerca de que los antidepresivos podían causar un cúmulo de síntomas por activación o estimulación como agitación, ataques de pánico, insomnio y agresividad. Se esperaban tales efectos, ya que la fluoxetina es similar a la cocaína en sus efectos sobre la serotonina (73). Curiosamente, sin embargo, cuando la EMA en 2000 siguió negando que el uso de ISRS conducía a la dependencia, no obstante afirmó que “se ha mostrado los ISRS pueden reducir la ingesta de sustancias adictivas como la cocaína y etanol. La interpretación de este aspecto es difícil”(77). La interpretación es sólo difícil para los que están tan ciegos por qué no quieren ver”.

“Hasta el año 2003, el organismo regulador de medicamentos del Reino Unido propagó la falsedad de que los ISRS no eran adictivos, pero el mismo año, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe en el que señaló que tres ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) se encontraban entre los 30 principales drogas adictivas (62)”.



Mito 8: La prevalencia de la depresión ha aumentado mucho


Peter Gøtzsche: Un profesor argumentó en un debate televisivo que el gran consumo de píldoras de la felicidad no era un problema debido a que respondía al enorme incremento en la incidencia de la depresión de los últimos 50 años. Yo le respondí que era imposible decir mucho sobre esto porque los criterios para hacer el diagnóstico se habían relajado notablemente durante este período. Si desea contar elefantes en África, no es recomendable bajar los criterios de lo que constituye un elefante y contar todos los ñus.

Dawson y yo parecemos coincidir en que casi no hay un verdadero aumento de la prevalencia de depresión. El aumento aparente se debe a la reducción de los criterios de lo que se considera una depresión. También estoy de acuerdo con el argumento de que debido a que el 80% de los antidepresivos son prescritos por médicos de atención primaria podría haber titulado mi artículo “La atención primaria se hunde”.



Mito 9: El problema principal no es el tratamiento excesivo sino el infratratamiento


Peter Gøtzsche: Una vez más, los psiquiatras líderes están completamente fuera de la realidad. En una encuesta de 2007, el 51% de 108 psiquiatras dijeron que utilizaban demasiados medicamentos y sólo el 4% afirmó que utilizaba muy pocos. En 2001-2003, el 20% de la población estadounidense de entre 18 a 54 años recibió tratamiento por problemas emocionales y las ventas de píldoras de la felicidad son tan altos en Dinamarca que cada uno de nosotros podría estar en tratamiento durante 6 años de nuestras vidas. Eso es insano.

El principal argumento de Dawson es que no debemos culpar a los psiquiatras por el tratamiento excesivo, sino a los prescriptores de atención primaria.

Peter Gøtzsche: Claro que sin duda tienen culpa pero también los psiquiatras. Aunque el Consejo Nacional de Salud de Dinamarca recomienda que sólo un antipsicótico se debe utilizar a la vez, este no es el caso. De acuerdo con un informe de la Junta de Salud, sólo la mitad de los pacientes con esquizofrenia recibió un fármaco antipsicótico, un tercio tiene dos medicamentos y el resto tienen tres, cuatro o incluso más medicamentos.



Mito 10: Los antipsicóticos previenen el daño cerebral


Peter Gøtzsche: Algunos profesores dicen que la esquizofrenia causa daño cerebral y que, por lo tanto, es importante la utilización de antipsicóticos. Sin embargo, los antipsicóticos conducen a la contracción del cerebro y este efecto está directamente relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. Hay otra evidencia que sugiere que uno debe utilizar antipsicóticos lo menos posible, ya que a los pacientes luego les va mejor en el largo plazo. De hecho, se puede evitar por completo el uso de antipsicóticos en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia, lo que aumentaría significativamente las posibilidades de que se conviertan en personas saludables y, también, aumenten su esperanza de vida, ya que los antipsicóticos matan a muchos pacientes.

Dawson llama mis argumentos “Más retórica”

Peter Gøtzsche: Ellos no la utilizan. Psiquiatras líderes han escrito y han dicho a sus pacientes que necesitan tomar los medicamentos con el fin de prevenir el daño cerebral, aunque se ha documentado que los antipsicóticos causan daño cerebral en una forma dependiente de la dosis.

Dawson continúa sus inútiles intentos para matar al mensajero: “También habla de la medicación antipsicótica con la arrogancia de una persona que no tiene que tratar a las personas con psicosis aguda e increíblemente habla de que estas drogas matan gente”.

Peter Gøtzsche: Estos medicamentos matan a la gente. ¿No sabe esto Dawson? He calculado que Eli Lilly ha matado a 200.000 personas con Zyprexa que es sólo uno de los muchos fármacos antipsicóticos.

Dawson termina diciendo: “Al final de esta refutación ¿qué hemos aprendido? Yo soy más escéptico que nunca con David Healy y su sitio web”

Dawson está muy en contra de que Healy pusiera mi artículo en su sitio web y parece sugerir una vez más que un estacionamiento ilegal hace que el próximo sea legal: “Es bien conocido en los EE.UU. que la iniciativa de los CDC de hace 20 años para controlar la prescripción excesiva de antibióticos ha sido un fracaso”. ¿Y qué? Eso no resta responsabilidad a los psiquiatras ¿verdad? Creo que una dosis de autocrítica ayudaría no sólo a Dawson sino a muchos otros psiquiatras y sus pacientes.

Dawson finalmente dice que:

“los internistas tienen suficiente para centrarse en su especialidad antes de criticar un área de la que es obvio saben tan poco. El autor refiere también que está afiliado al Centro Cochrane Nórdico y creo que cualquier persona que considere los resultados de ese Instituto debería considerar lo que ha escrito aquí y su relevante conflicto de interés”.

Estas son las palabras de un hombre desesperado. A falta de buenos argumentos, Dawson dispara en todas direcciones. He hecho la investigación sobre los ISRS durante varios años; tenía un estudiante de doctorado que defendió su tesis sobre los ISRS en el año 2013; he tenido acceso a los informes de los estudios clínicos no publicados sobre los ISRS de la Agencia Europea de Medicamentos a los que nadie más fuera de la agencia tiene acceso y he comprobado como cuentan una historia completamente diferente a la de los ensayos publicados; y por lo tanto, sé más acerca de estos medicamentos que la mayoría de los psiquiatras. No tengo ni idea de a qué se refiere con mi relevante conflicto de interés. ¡No tengo ninguno! Por último, el Centro Cochrane Nórdico, que establecí hace 20 años, cuando fui co-fundador de la Colaboración Cochrane y del que he sido director desde entonces, es muy respetado por su investigación. Como ejemplo, he publicado más de 50 artículos en las cinco grandes (BMJ, Lancet, JAMA, NEJM, Anales), algo que muy pocas personas en el mundo han hecho. Así que creo que mis credenciales y mi Centro están bien.


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¿Cómo deberíamos usar los fármacos psicotrópicos?


Yo no estoy contra usar fármacos, siempre y cuando sepamos lo que estamos haciendo y sólo los usemos en situaciones donde hagan más beneficio que daño. Los fármacos psiquiátricos pueden ser útiles algunas veces para algunos pacientes, especialmente en tratamientos a corto plazo, en situaciones agudas. Pero mis estudios es este área me llevan a una conclusión muy incómoda:

“Nuestros ciudadanos estarían mucho mejor si nosotros retiráramos todas las drogas psicotrópicas del mercado ya que los médicos no son capaces de manejarlas. Es inevitable que su disponibilidad crea más daño que beneficio. Los psiquiatras deberían por lo tanto hacer todo lo que puedan para tratar con dosis tan pequeñas como sea posible, tan poco tiempo como sea posible, o no hacerlo en absoluto, con fármacos psicotrópicos".


- Peter Gøtzsche, MD; Co-fundador de la Colaboración Cochrane



domingo, 17 de agosto de 2014

La invención del TDAH y el Trastorno Bipolar Infantil ("Volviendo a la normalidad", de García de Vinuesa, González Pardo y Pérez Álvarez)


Hoy queremos recomendar la lectura de un libro que nos ha impresionado profundamente y enfadado en no menor medida. Se trata de Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Nuestro enfado será compartido por ustedes si lo leen, al ver cómo se va desgranando de forma demoledora y con una amplísima bibliografía de qué manera se ha construido históricamente el diagnóstico de TDAH, sin la menor base biológica documentada, ni en el pasado ni en el presente, con un aumento de prevalencia en estrecha relación temporal con la aparición de los fármacos estimulantes usados para tratar este supuesto trastorno. Se detiene en los sangrantes conflictos de interés con las farmacéuticas, productoras de los derivados anfetamínicos con que suele medicarse a los niños diagnosticados, que tienen los grandes (o pequeños) expertos que promocionan constantemente el trastorno, con la inestimable ayuda de medios de comunicación de masas (como ya señalamos aquí).  Son especialmente duros los capítulos sobre los efectos adversos de los fármacos usados en estos niños y sin duda terrible la ausencia de estudios a largo plazo de los efectos de fármacos que se van a prescribir de forma indefinida. El apartado sobre el trastorno bipolar infantil y su creciente expansión, nos lleva ya a la indignación de que tal campaña de psiquiatrización y estigmatización, por no mencionar el tratamiento con fármacos que están lejos de ser inocuos se pueda llevar a cabo con la connivencia de tantos profesionales sanitarios o educativos que prefieren no plantearse la situación o no se preocupan por dejar de ser ignorantes frente a la misma. Y todo ello, tanto en el TDAH como en el trastorno bipolar infantil, en niños, los cuales, no lo olvidemos, no pueden ni siquiera rebelarse o plantear objeciones sobre este proceso de diagnóstico (de cuadros que, además, quedan ya conceptualizados como crónicos, es decir, causantes de una discapacidad de por vida).

Los autores del libro son Fernando García de Vinuesa, licenciado en Psicología, Héctor González Pardo, doctor en Biología y profesor de Psicofarmacología, y Marino Pérez Álvarez, especialista en Psicología Clínica y catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención. Los dos últimos son a su vez los autores de otro libro imprescindible que hemos mencionado en varias ocasiones: La invención de trastornos mentales.

Diremos, ya a título personal, que el libro nos ha impactado en el sentido de que nos ha hecho modificar nuestra posición previa sobre el tema. Como ya dejamos dicho en entradas previas donde nos acercamos a la problemática del sobrediagnóstico del TDAH (como aquí o aquí), creíamos antes que este cuadro clínico se diagnosticaba de forma exagerada a un montón de niños sanos pero traviesos, impertinentes o distraídos, en vez de reservarse para el mucho más pequeño grupo de niños realmente afectos de TDAH. Sin embargo, tras la lectura detenida de la obra y en vista de toda la bibliografía recogida en la misma, tenemos que reconocer nuestro error y declararnos convencidos por los argumentos defendidos en el libro: no creemos que exista un constructo tal como el TDAH (ni como el trastorno bipolar infantil). Los niños así diagnsticados son, en su inmensa mayoría, niños sanos pero con conductas que su entorno familiar o escolar no sabe tolerar o corregir de forma adecuada, y ante las que profesionales sanitarios o educativos influidos por gigantescas campañas de marketing (tanto de laboratorios en busca de beneficio económico como de profesionales en busca de prestigio) certifican la etiqueta diagnóstica y prescriben el fármaco a continuación. Que haya una muy pequeña minoría de casos en los que aparezcan alteraciones de conducta que se deban a problemas de tipo neurológico de diferentes clases, por lesiones traumáticas, perinatales o de otro tipo, o bien a trastornos psiquiátricos como psicosis de inicio temprano, no significa tampoco que sean TDAH, sino que en cada caso habría que buscar el trastorno real subyacente.

Sí queremos dejar clara una cosa: aunque no creemos en la existencia de enfermedades tales como el TDAH o el trastorno bipolar infantil somos plenamente conscientes de la existencia de niños y padres que sufren por alteraciones de conducta, causadas por y causantes de, diversos malestares a niveles individuales, familiares, escolares o sociales en sentido amplio. Sabemos que los niños lo pasan mal, que sus padres sufren por ellos y que sus maestros y compañeros ven difícil la tarea de ayudarles. Pero situar el problema en un marco mítico de neurotransmisores averiados y la solución en psicofármacos inductores de estados mentales anómalos y potencialmente peligrosos además de adictivos, sólo añade más dolor al problema original. Problema que deberá entenderse y atenderse en su contexto, sobre todo familiar y social, y que sólo allí podrá ser aliviado sin convertir al niño en un discapacitado crónico medicado para un trastorno que no existe.

En fin, que de verdad que recomendamos vivamente la lectura de este libro. Como sabemos que el tema es polémico, nos imaginamos que habrá opiniones encontradas, y enconadas, sobre el mismo. Pero es importante, antes de empezar con las opiniones, repasar bien los hechos. Y este libro está lleno de ellos.

Recogemos a continuación el epílogo de la obra que resume, mucho mejor de lo que hemos podido hacer nosotros, el contenido de la misma.





Este libro ha abordado el estatus científico y clínico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (conocido por las siglas TDAH), así como del trastorno bipolar infantil redenominado en el DSM-5 como "trastorno de desregulación disruptiva del humor". Se trata, sin duda, de dos diagnósticos controvertidos que, de hecho, dividen a la comunidad científica, clínica y educativa, en cuanto a su entidad: si realmente definen categorías clínicas como trastornos neurobiologicos o son problemas normales de los niños. Problemas que, aún pudiendo ser importantes en algunos casos, no por ello serían propiamente trastornos o enfermedades. Esta controversia y división alcanza también a los padres, en el centro del escenario, sometidos a menudo a informaciones contradictorias, cuando no son objeto de campañas de marketing farmacéutico.

Las instancias políticas, empezando por el Parlamento Europeo y el Congreso de los Diputados de España, toman también cartas en el asunto, particularmente en relación con el TDAH, con sus iniciativas en favor de la concienciación sobre esta "patología psiquiátrica" y "enfermedad" tan desconocida y oculta, según no se privan de decir. La inclusión del TDAH en la Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) viene a ser su reconocimiento oficial. Supuesto que son bienintencionadas y desinteresadas, estas iniciativas de alta instancia política no dejan de precipitar determinadas preconcepciones e intereses, cuando todo está todavía en debate, a falta de mayor evidencia y clarividencia.

Estos diagnósticos no sólo se aplican a niños con problemas, realmente. Debido a estas etiquetas y sus formas descriptivas sobre lo que es y no es normal, muchos aspectos normales - pero que demandan más atención por parte de los adultos - están siendo recalificados como anormalidades, como si todo lo que no sea fácil de llevar fuera un problema a tratar. Tenemos, en consecuencia, niños con problemas reales que reciben a cambio diagnósticos falaces y tratamientos sin eficacia y a menudo perjudiciales. La eficacia de la medicación está, si acaso, en la reducción de "molestias" para los adultos, pero no, por ejemplo, en la mejora del rendimiento escolar. Por otro lado, están esos niños tan sólo incómodos de llevar que son enderezados a golpes de diagnóstico y farmacia.

Pero ni siquiera la medicación estaría justificada por la posible ayuda en reducir "molestias". Los padres, con entrenamiento en pautas conductuales, si fuera necesario, pueden dar lugar a mayores y mejores cambios que la medicación y sin los conocidos inconvenientes de esta. La revisión de los estudios de más calidad científica muestran que las intervenciones de los padres en pautas conductuales son más eficaces que la medicación para la mejora de los niños preescolares definidos como riesgo para TDAH (Charach et al., 2013). Todo ello, además, dejando el verdadero problema fuera de plano, referido a la atención que demandan los niños y las formas de vida actuales. El contexto natural sobre el que hay que situar y entender estos problemas con los niños es el de los "problemas reales" de la infancia y la vida familiar (Southall, 2007). Los problemas reales a los que se refiere esta autora son: la escasez de vida familiar (¿cuántas horas pasan los padres con los niños?), padres que están ausentes de sus niños (no tanto física sino emocionalmente), padres que no atienden a sus hijos cuando están con ellos, padres que tienen expectativas poco realistas de sus hijos, padres que siguen el mensaje de que da igual lo que hagan o padres que ya no confían en sus propios juicios y, por así decir, en el sentido común y buscan "expertos" para que les digan qué hacer (Southall, 2007, p.73).

La conclusión de nuestra revisión de la evidencia científica es que el TDAH y el trastorno bipolar infantil carecen de entidad clínica: no suponen diagnósticos con validez, su etiología no se ha identificado por más que se ha buscado y los marcadores biológicos específicos - genéticos y neurobiológicos - brillan por su ausencia. Todo ello sea dicho sin menoscabo de que estas denominaciones, ya usuales, pueden tener que ver, a veces, con importantes problemas educativos, familiares y escolares. Otra cosa es que estos problemas se consideren patologías como sí fueran enfermedades "tratables" como otras cualesquiera, que es lo que hemos revisado aquí y mostrado que no es el caso.

La conclusión coherente con la revisión realizada no permite circunscribir la validez de los diagnósticos a unos pocos casos realmente existentes, supuesto que el problema con estos presuntos trastornos fuera sólo de sobrediagnóstico. El problema no es cosa de sobrediagnóstico, sino cosa de entidad, en concreto, de carencia de entidad clínica. La solución no está, por tanto, en reclamar mayor rigor y precisión (criterios más claros, instrumentos más fiables, pruebas con mayor validez), que siempre está bien reclamar, sino en plantear la cuestión de base. Algunos críticos con el TDAH y el trastorno bipolar infantil terminan por reintroducir las concepciones que critican y así contribuir a la confusión, a cuenta de decir que no todos los casos son auténticos trastornos, sino algunos pocos, sin que, de todos modos, haya evidencia para ello. Sería como criticar la noción de milagro, aduciendo que no todos los milagros son auténticos, sino unos pocos. Los problemas que puede haber con la atención, la actividad y el humor de los niños se han de situar en otro contexto, fuera de la consideración de trastorno biomédico, que ya hemos visto qué da de sí.

Nuestro planteamiento tampoco consiste en "sacar" los problemas en cuestión del ámbito biomédico (psiquiátrico o pediátrico) y ponerlos en el psicológico como entidades, ahora, que fueran propias de la psicología clínica o educativa. Nuestra conclusión y planteamiento es que no son entidades "clínicas" definidas, ni psiquiátricas ni psicológicas, sin por ello dejar de referirse como se decía, a problemas que pueden tener los padres y profesores con los niños en el proceso educativo familiar y escolar. Pero los problemas no estarían en los niños, dentro de sus cerebros o mentes, ni encapsulados en sus genes. Si en algún sitio están esos problemas es dentro del mundo en el que viven los niños - no dentro de su cabeza -, en relación con los adultos y sus propios problemas, circunstancias y formas de vida.

De acuerdo con nuestras conclusiones, los problemas en cuestión se habrían de resituar en el contexto de la cultura, formas de vida, prácticas sociales, políticas educativas y sistemas de enseñanza que configuran el mundo de los niños. En la Introducción de este libro se han señalado, irónicamente, "métodos" para echar a perder a los niños (que si a la escuela van a divertirse, alabanzas a granel, etc.) consistentes en concepciones y prácticas establecidas, que tienen que ver con los problemas conductuales y emocionales de los que hablamos. Los "problemas reales" a los que nos hemos referido, citando a la psicóloga clínica británica Angela Southall, no son sino un aspecto cotidiano de este contexto y formas de vida. La vuelta a la normalidad es lo que se necesita, empezando por la cordura, el sentido común y la responsabilidad de unos y otros.

Reutilizando la retórica de la propaganda farmacéutica (referida a que tal supuesta enfermedad es mucho más frecuente de lo que se pensaba, etc.), podríamos decir también que la educación de los niños es "más difícil de lo que se pensaba". Se entiende la complacencia de los padres con el diagnóstico, por la "tranquilidad" que pudiera dar la posible explicación y solución que supone. Sin embargo, a la vista de lo que hay, la pregunta sería: ¿prefieren los padres a un niño "enfermo" o un niño que se comporta como un niño, cuya educación es quizás una tarea más difícil de lo que pensaban? ¿Se prefiere medicar a los niños cuando estos medicamentos han mostrado estar mucho más próximos a la idea de dopaje que a la de medicina?

La campaña de concienciación para el diagnóstico y tratamiento "adecuados" promovida por instancias políticas no se puede decir que sea científica y progresista, pues, ni es científicamente correcta ni a la postre lo es políticamente. No hay evidencia que obligue a pensar esos problemas con los niños en términos clínicos y patológicos. Esos problemas de la atención, la actividad y el humor resultan inteligibles sobre el telón de fondo de las concepciones y prácticas educativas - familiares y escolares -, algunas de las cuales se han señalado en la Introducción, así como en capítulos específicos.

Este planteamiento, aquí avalado y razonado tras una revisión de la evidencia existente, no ha de verse como algo insólito. Ni siquiera es novedoso. Antes bien, se sitúa de un lado de la controversia que divide a la "comunidad" científica, clínica y educativa, así como a los padres. Sin embargo, esta controversia no parece importar a los políticos, que tiran para adelante, como si lo justo y necesario fuera dar la carta de naturaleza a esta problemática - en particular el TDAH -, sin reparar en que haciéndolo así están en realidad decantándose por uno de los lados de la controversia, precisamente la posición que, al final, no resulta sostenible, dado que su supuesta evidencia está ahora en evidencia. La ironía es que la instauración de un Día internacional de TDAH y su inclusión en la LOCME puede estar haciendo el "trabajo sucio", referido a la carta de naturaleza (institucionalización, sensibilización a la población), que interesa y del que, sin duda, se va a aprovechar la industria farmacéutica. Suponemos que la industria farmacéutica se estará frotando las manos con la declaración del día internacional del TDAH y demás medidas para "mejorar" su diagnóstico y tratamiento. Probablemente una ocupación más necesaria, justa y saludable de los diputados y demás políticos sería preocuparse por la patologización de la infancia.

Las alternativas están claras: o bien se sitúan los problemas con los niños en el contexto de las formas de vida actuales (problemas, si acaso, que no trastornos o enfermedades) o bien se medicaliza la infancia a cuenta de una concienciación sobre supuestas "patologías psiquiátricas", una solución esta que puede ser ella misma iatrogénica si es que no "perversa" cuando se toma a los niños como diana de la industria farmacéutica. Situados en el contexto de las formas de vida, sobre el telón de fondo de las concepciones y prácticas que se ciernen sobre los niños, los problemas en cuestión no dejan de existir, en la medida en que existan, pero el problema es otro: que la educación de los niños es más complicada de lo que se pensaba. Padres y profesores pueden estar desbordados y los propios niños "atentos" a lo que les apetece, "inquietos", "divertidos" y "aburridos". Y padres y profesores puede que necesiten ayuda, pero esta no tendría por qué ser a costa de un diagnóstico ni de un tratamiento centrado en el niño, ni dirigido a su cerebro ni a su mente. Estamos hablando de una posible ayuda que empezaría por analizar las conductas de los niños y de los adultos en el contexto en que se dan, de acuerdo con la historia, "costumbres" y cultura dentro de la que las conductas de unos y otros se aprendieron y funcionan actualmente.

Es hora de salir de esa retórica al servicio de la patologización, según la cual nadie es responsable de nada, sino el cerebro del niño y los genes que le han tocado, una especie de pecado original o de predestinación. Para esta retórica, el cerebro y los genes son los culpables perfectos, por impersonales. Aparte de que no hay evidencia genética ni neurobiológica, sino creencia, el problema con esta ofuscacion genético-y-cerebro-céntrica es doble. Por un lado, desvía la atención de donde están las condiciones del problema: el mundo en el que viven los niños, y por otro, va en detrimento de las posibles soluciones en su contexto natural que no es otro que el modo de vida actual, donde entran los problemas que pueden tener los adultos con la atención, la actividad y el humor de los niños.

Con todo, el propósito de este libro no era más que tratar de contribuir a la vuelta a la normalidad, con sus problemas, dificultades, responsabilidades y ayudas que sean necesarias y saludables. Nos parecería un logro del libro si sirviera a investigadores, profesionales (clínicos y educadores), padres y políticos para pararse a pensar acerca de la escalada de patologización de la infancia y ver si no sería mejor volver a la normalidad.




Hasta aquí, el epílogo de la obra comentada. Si son profesionales sanitarios o educativos, o padres o simplemente personas interesadas en que no les engañen (y en no querer perpetuar el engaño), no deberían dejar pasar la oportunidad de leer el libro completo.



sábado, 2 de agosto de 2014

Sobre la locura (entrevista a Fernando Colina, vía La Casa de la Paraula)


Hemos querido recoger en esta entrada una entrevista a Fernando Colina, transcrita desde la página web La Casa de la Paraula, a propósito de su último libro, titulado Sobre la locura. Si son lectores habituales de Fernando Colina, les gustará esta pequeña obra, que recoge y resume el pensamiento del autor sobre la psicosis y su trato (que no sólo tratamiento). Pero si no lo han leído antes, puede suponer sin duda, como fue para nosotros en su día El saber delirante, una auténtica revolución epistemológica en la forma de ver, entender y acercarse a la locura y a los locos, mucho más acá de pretendidas ateoricidades y desequilibrios químicos que el propio editor de Psychiatric Times, Ronald Pies, reconoce no son otra cosa que una leyenda urbana

En cualquier caso, tanto la entrevista que transcribimos a continuación (realizada por Marta Berenguer) como el libro de Colina, merecen nuestra mayor recomendación.



Podríamos decir que Fernando Colina no es un psiquiatra al uso. Más bien es un alienista que tras años de clínica y de escucha atenta y respetuosa defiende el derecho radical a estar loco. En el primer capítulo de su libro ‘Sobre la locura’ ya podemos tomar las principales coordenadas de su posición ética y su singular manera de entender la psiquiatría. Colina defiende el arte de no intervenir “como una pericia contemplativa que proviene de la capacidad de estar en silencio, de no hacer nada, (…) sin que ello signifique estar cruzado de brazos sino comprometido profundamente en el esfuerzo”. 

‘Sobre la locura’ es uno de esos libros imposibles de leer lápiz en mano. Hay tantas frases que subrayar que es mejor no ensuciar el papel. Con una prosa impecable y una claridad meridiana el psiquiatra vallisoletano cose en su ensayo las relaciones que la locura mantiene con temas tan diversos como el secreto, la ternura, el amor o la inmortalidad. Quizá no serán esas las primeras palabras que vienen a la cabeza cuando se piensa en la llamada sinrazón. Es por eso que si algo consigue su libro es mostrarnos que es posible oponerse a las tendencias más conservadoras de la psiquiatría y arrancar de raíz muchos de los prejuicios que la ensombrecen. Desde La Casa de la Paraulahemos querido conversar con Fernando Colina sobre su última publicación y de otras ideas inspiradoras que relucen en su obra ensayística. 


¿Dónde ha aprendido usted a escribir así? ¿Así de bien, me refiero?

Para empezar yo creo que escribo mal porque no escribo natural sino forzándome mucho. Con el paso de los años he aprendido a corregirme. Ahora las frases me salen más limpias, menos rebuscadas, siempre y cuando tenga una frase corta. Para la frase larga soy bastante malo. Hay autores y escritores que escriben largo muy bonito. Para mí la escritura es algo que intento cuidar mucho. Me parece que si el contenido no está bien escrito no me sirve. En ‘Sobre la locura’ he hecho un esfuerzo especial porque como el libro era muy breve y conciso requería de cierta claridad. Como referencias he tomado la obra de Plutarco y también el Manifiesto Comunista del que siempre se ha dicho que su gran ineficacia, entre otras cosas, era porque estaba espléndidamente escrito, y es verdad. Pensé: como voy a escribir un panfleto voy a tomar ese modelo de tono (risas). Cuando escribo me gusta tomar como referencia algún autor. Si es frase muy corta Azorín, si es frase más rimbombante Ortega y Gasset, por ejemplo. Pero yo no soy un escritor natural. ¡Me cuesta muchísimo!. Escritor es el que escribe literatura.


¿Qué relación mantienen la escritura y la locura?

Realmente hay muchos enfermos que inmediatamente escriben. La escritura tiene muchas virtudes: una de ellas es la propiamente narrativa porque te ayuda a describir los hechos. Los psiquiatras muchas veces, siguiendo la línea lacaniana o la de Clérambault, interpretamos que lo que le ha pasado al loco es que se le ha interrumpido el lenguaje. Si tenemos en cuenta que el lenguaje es un instrumento lineal, discursivo, diacrónico, vemos que para un loco es muy difícil transmitir longitudinalmente las experiencias instantáneas que está teniendo. Esa transmisión no la hace verbalmente ya que le cuesta mucho hablar, sobre todo si hay otro. Muchas veces crea neologismos que son palabras escuetas. Estos se encuentran fuera de una sintaxis y de una frase pero el psicótico les da mucho significado y a lo mejor en esa palabra hay muchísimo contenido. El loco escribiendo consigue pasar el lenguaje a un medio más longitudinal, más cotidiano, más neurótico, más normal si se quiere.


Respecto a los neologismos José María Álvarez en el libro ‘Estudios sobre la psicosis’ comenta que se trata de palabras que sólo entiende quien las crea, no son palabras compartidas con otros locos.

Sí, se sobreentiende que lo que le ha pasado al psicótico es que se le ha roto el mundo del lenguaje. Su mundo no está revestido como el que tenemos nosotros en el que normalmente todo está envuelto en palabras. El loco, precisamente por esa ruptura, tiene que echar mano urgentemente a un mecanismo auxiliar. En la construcción y el encuentro de palabras nuevas, a las que da un significado muy distinto, personal y que no se puede transmitir, encuentra una ayuda un tanto artificial y un poco forzada. El problema del delirio es que para el psicótico es una herramienta muy buena pero no ayuda a hablar con él porque siempre es un lenguaje singular, propio. Por eso es importante intentar hablar con él procurando no interpretar el delirio, metiéndote un poco alrededor.


Usted es médico especialista en psiquiatría pero tiene entre tus referencias obras de la cultura, de la filosofía, del psicoanálisis. ¿Qué cree que enseña la cultura clásica al psicopatólogo actual?

Actualmente tener referencias diversas es algo muy raro debido a que probablemente se lea menos y la formación es muy distinta. Ahora la formación del psiquiatra es muy médica. Se viene con una carrera, se ha hecho el MIR, se tiene una especialidad y muchas veces muchos estudiantes acaban en psiquiatría un poco de rebote porque están más pendientes del sitio que quieren elegir que de la especialidad propiamente dicha. La búsqueda vocacional, si es que eso significa algo, se va perdiendo poco a poco. Hay poca gente que se presente al MIR ya con la idea específica de hacer psiquiatría y además con una corriente determinada en un sitio concreto. Existe algún caso pero no son la mayoría. En mi época, en cambio, la psiquiatría estaba dentro de la política, de la sociología, de la filosofía. Nosotros constituimos un grupo de psiquiatras con el que durante tres o cuatro años participamos en un seminario sobre Hegel con el filósofo Gómez Pin. Hoy eso sería completamente impensable. Y alguien se puede preguntar: ¿para qué sirve el pensamiento de Hegel, uno de los pensadores más abstractos y metafísicos, para el conocimiento de la psiquiatría? La lectura filosófica estaba permanentemente presente en la psiquiatría, eso era así hace tiempo atrás, pero ahora ha desaparecido. Siempre he tenido amigos muy cultos en el campo de la historia, de la filosofía, del psicoanálisis. Gracias a la conversación con ellos y a mis hábitos de lectura quizá podríamos decir que a lo mejor, globalmente, tengo un conocimiento superior a la media. O por lo menos puedo decir que ese conocimiento me permite saber un poco de qué están hablando los profesionales o los especialistas en campos de la filosofía o del lenguaje.


¿Para ser psicoanalista o psiquiatra uno debe aprender a divorciarse de la normalidad?

En ‘Sobre la locura’ comento que existen dos locuras. Los primeros terapeutas de psicóticos siempre dijeron que hay que ser inconsecuente con los enfermos psicóticos porque cuando deliran tienen una lógica que se basa un poco en estar haciendo saltos como hace el caballo. Supongamos que estás hablando con un loco que te está afirmando que él no está enfermo y que además es el director del centro, que tu no eres nada. Le dices: “Vamos a tomar la medicación que estás mal”. Y tu podrías pensar: “ahora me va a decir que no”. Pero inmediatamente dice: “Sí, que estoy muy nervioso, vamos a tomarla”. ¿Cómo se entiende esta respuesta de aceptar tomarse la medicación si hace un momento te acaba de decir que él no está enfermo, que él es el médico? Esa manera de plantear la cuestión sería una tentación para hacerle ver su contradicción pero es absurdo querer entrar por ahí porque precisamente él necesita esa contradicción mucho más aguda que la nuestra para mantenerse en un relativo equilibrio. Por eso comento en el libro que a su vez tienes tu que “enloquecer”, volverte un poco ilógico para no intervenir de entrada. La primera tentación ante un loco es interpretarle y hacerle ver que es inconsecuente pero ese no es el camino. En esos casos hay que dejarle hablar y acostumbrarse a hacer saltos de este tipo.


¿Ardua tarea esa?

No, cuando has pasado mucho tiempo con ellos y has hablado con muchos sale natural. De la misma manera que si te voy conociendo a ti iré entreviendo aspectos y vivencias tuyas, temas que te gustan o no te gustan. Con el paso del tiempo seré mucho más ágil en tratar de molestarte -si lo que quiero es molestarte- o de agradarte si lo que quiero es eso. Con los enfermos vas viendo que pasa una cosa parecida. De repente ves que hay lugares donde no puedes entrar. A partir de ahí, según vas conociendo a cada uno, ves que es distinto, vas metiendo menos la pata y por tanto el contacto se vuelve más natural. Quizá sea un contacto que no lleve a un gran discurso pero cuando un enfermo muy grave se te acerca y te dice: “¡Oye Colina!”, es que ya ha habido un contacto. Hay que tener en cuenta que los psicóticos te están observando y midiendo todo el tiempo para comprobar que su proximidad a ti no es hiriente ni agresiva. La dificultad es que muchas veces no sabes como es esa intimidad singular de cada uno y vas a ciegas.


En ‘Sobre la locura’ habla de este tema en el capítulo ‘Sobre la distancia’. Me vino a la memoria el dilema del erizo de Schopenhauer. ¿Cuál es la distancia adecuada en la relación terapéutica con los psicóticos?

Eso nunca se sabe pero es un problema. En el libro empiezo este capítulo con una imagen un poco taurina. Los taurinos, los buenos toreros que se sienten artistas, saben que para lidiar un toro cada animal tiene su distancia. Lo primero que hacen entonces es medirle, recogerle, hacer unos pases, tomar un conocimiento de cómo embiste y por donde. Qué terrenos y territorios de la plaza le gustan más para tratar de llevarlos a ellos. A algunos toros hay que torearlos de cerca y a otros de lejos. Ese es un buen torero lidiador, no un pega pases. Creo que la metáfora taurina vale un poco también para los enfermos pero en general para la vida, donde nos pasa algo parecido. Con los enfermos también tienes que ir mirando y midiendo. Hay locos a los que te puedes acercar mucho físicamente y otros con los que conviene mantener una distancia, cosa que va variando también dependiendo de los momentos. Cuando te cruzas con un psicótico en el pasillo que se encuentra en un cuadro agudo ya sabes que en algunas ocasiones hay que dar un paso y dejar un poco de espacio porque sino se puede sentir muy violento. A otros no pasa nada por darles una palmada en la espalda pero siempre hay que tener cuidado. A veces un gesto que se da con amabilidad, cordialidad y simpatía se puede interpretar de maneras muy distintas por un loco. Esta sería la distancia física pero existe también la distancia interior que todavía es más complicada porque ahí se juntan dos cosas: una es el grado de interés que tu estás teniendo, otra tiene más que ver con el deseo. El enfermo nota mucho tu interés y ese matiz de la distancia. Esa es una distancia más bien intelectual o de pensamiento, más de empatía o de contacto y luego sobre esa se dibuja otra que es la del deseo: ¿cuánto te quiero yo a ti? Ahí podríamos hablar de varias medidas desde la que nace de ese interés que tienes ante esa persona para ayudarle, del que además te cae bien, del que además es atractivo, del que además te puedes identificar por alguna cosa. Los locos saben captar muy bien todos esos matices. El encuentro con un loco es muy al descubierto por eso cuando escuchas un enfermo, en cierto modo, acabas buscando lugares de identificación y de captación. Sin decir nada parece como que te descubres y te descubren. Hay gente que te la puedes acercar mucho interiormente y otra no.


¿La posición hombre o mujer como se vive en el caso de una psicosis? ¿Qué papel tiene la feminidad en la locura?

El autor que mejor ha desarrollado este tema es Lacan. Los lacanianos dicen que en la psicosis hay un empuje a la mujer, como una búsqueda o un temor a una identificación femenina. En los psicóticos varones una idea que les pasa mucho por la cabeza es el sentimiento de homosexualidad o el insulto de que los han llamado homosexuales pero tiene más que ver con un problema de identidad. La diferencia sexual forma parte de la identidad de cada uno. En el caso del psicótico, como parece que esa identidad está rota, ese quiebre ocurre también en la identificación de cual es su elección sexual, suponiendo que eso sea obligatorio y no la bisexualidad. Todas esas teorías nacen antes de toda la nueva y complicada generación de múltiples identidades sexuales y toda la polémica entorno a la teoría queer.

El complejo de Edipo, por ejemplo, es una teoría que encaja muy bien en el hombre pero no tanto en la mujer. Todas estas teorizaciones encajan muy bien en el enfermo varón pero no tan bien en la mujer. ¿Cuál es el empuje a la mujer de la mujer? Eso ya es un poco distinto. Este tema se matiza también diciendo que en el delirio psicótico existe un goce permanente. Es por eso que muchas veces se dice que no sufren tanto como pensamos. El goce del loco, más que ser propio del principio de placer, más propio de los neuróticos, está siempre en una especie de omnipotencia. Ese es el otro goce sobre el que Lacan teoriza entorno al goce femenino.


En una entrevista usted dice: “Todos los malestares psicológicos pueden referirse, en última instancia, a dos ejes que englobarían la tristeza y la desconfianza, entendidas como categorías muy amplias”. ¿Qué quiere decir?

Hay dos maneras de entender todas las enfermedades y en general al hombre. O hacer muchas clasificaciones y buscar diferenciaciones y discontinuidades múltiples, como hace el DSM-IV, o buscar espectros o ejes. Cuando tu quieres entender a alguien teniendo en cuenta una profesión o una clasificación, y más todavía desde el punto de vista psicopatológico, hay que tener en cuenta primero la búsqueda de lo que tienen de común y lo que tienen de distinto. Sócrates lo cuenta muy bien en una frase que siempre cito del Fedro de Platón: “Si yo encuentro a alguien que busca la unidad y la multiplicidad le sigo como a un Dios”. El DSM-IV busca cantidad de multiplicidades y de discontinuidades, puede encontrar 400, pero no busca lo que tienen en común. Es más, cuando lo busca, como en el caso del trastorno bipolar, de repente encuentra trastornos bipolares por todas partes: desde que el paciente tiene una pequeña depresión a que tiene una psicosis maniaco-depresiva. En esa tipología de clasificación se ha buscado lo común pero no ha buscado lo distinto. Mi propuesta es que existen siempre dos ejes fundamentales: uno es la melancolía y el otro la paranoia; la tristeza se relaciona con el primer eje, la desconfianza con el segundo. Realmente todo el sufrimiento humano se puede recorrer a través de estos dos ejes. Después es evidente que se entrecruzan y hay que ir diferenciando. La desconfianza que tiene un paranoico es distinta de la desconfianza que tenemos nosotros en el trato cotidiano pero sin una desconfianza, un recelo, un secreto o una intimidad no eres persona ni sabes vivir. No puedes tener esa ingenuidad permanente ni puedes ser transparente continuamente para todo, entonces estás invadido. Esa desconfianza se hace máxima en un esquizofrénico o en un paranoico: el paranoico porque se cree que le persiguen y el esquizofrénico porque le quitan los pensamientos, le han puesto un aparato y le están imponiendo ideas ajenas. Con la tristeza hay una preocupación máxima, desde la tristeza de una depresión, la tristeza de una pérdida hasta la tristeza máxima de un melancólico. Pero luego se ve muchas veces que en el caso de un esquizofrénico por debajo hay una especie de melancolía profunda, hay un vacío, un desierto, no hay nada y aunque la manifestación de esa locura sea una manifestación muy irracional, muy delirante, en el fondo hay una soledad absoluta y plena como la que muestra cualquier otro melancólico. Quizá incluso más que otros melancólicos porque hay psicóticos maníaco depresivos que pueden llegar a tener una familia, unos hijos, una convivencia en sus fases buenas, mientras que el esquizofrénico no lo va a tener o no lo tiene casi nunca y si lo tiene es muy rudimentario. En mi propuesta de los dos ejes planteo que primero hay que ir a buscar lo que hay de común para después empezar a trazar diferencias.


Freud en una entrevista en 1926, ante una pregunta del periodista George Sylverster que le interroga sobre el interés de los americanos sobre el psicoanálisis, le suelta una frase que me parece muy lucida: “Creen comprender algo de psicoanálisis porque juegan con su argot”. ¿Ese sería una de las críticas que se le pueden hacer al psicoanálisis?

Creo que sí, sobre todo el de algunas ramas. Un problema del psicoanálisis actual es que las escuelas, algunas más que otras, se cierran mucho. Al cerrarse no admiten ningún tipo de disidencia y al no admitir eso no hay originalidad, hay que repetir sistemáticamente lo que orgánicamente les está permitido decir sino inmediatamente se los excluye como posibles rivales con cierta originalidad. Según te vas cerrando más el lenguaje se vuelve cada vez más complicado. Entender el lacanismo, en muchos casos, es prácticamente un ejercicio previo de lenguaje. Primero tienes que aprender a hablar en Lacan y luego puedes ver cómo se puede traducir eso en la vida cotidiana de la clínica. Se trata de un lenguaje muy enrevesado que muchas veces parece que en lugar de explicar cosas de la realidad de los enfermos se explican para sí mismos las distintas elaboraciones y diferenciaciones del lenguaje. Solo para ponernos de acuerdo en qué es la represión, la forclusión, la escisión o la supresión te puedes pasar las dos primeras horas y al final sólo estás hablando de terminología y no de cómo encuentras la represión en la clínica delante de una persona. De repente todo ese instrumento conceptual se convierte en el protagonista, absorbe la realidad y se convierte en algo muy endogámico, algo demasiado interno que agota el pensamiento. El propio Lacan fue una esponja de conocimientos de la cultura de la época, los absorbe de todos los lados, los engloba y formula su teoría a partir de saberes muy distintos. En cambio ahora entras en una escuela e intentas introducir conocimientos nuevos y te miran con cierto recelo como si estuvieras adulterando un conocimiento que tiene una pureza. Creo que estos son los males de las escuelas. También ayuda bien poco que la corriente psicoanalítica haya querido entrar en las instituciones como a enseñar. Un lenguaje tan complicado, sofisticado y tan ajeno a los hábitos del psiquiatra o del psicólogo de las instituciones, genera cierta distancia. El psiquiatra y el médico no se van a dejar enseñar así como así. A menudo se choca con la posición corporativa propia del médico que es quien cree tener el poder y la conversación con un psicoanalista dura dos días.


En una entrevista que le hace su colega José María Álvarez usted destaca que alguien que se dedique al mundo de la psique humana, o se sitúa teniendo en cuenta el pensamiento de Freud o se decanta por la vía biologicista o cognitivo-conductual. ¿Es así de tajante?

Creo que sí. Pero lo es en todos los campos. También ocurre en el de la filosofía o en el de la sociología. Se detecta inmediatamente aquél lector que ha incorporado el lenguaje psicoanalítico, no que lo utilice sino si ha leído o no a Freud, si ha incorporado su lenguaje en su sistema, si conoce todas las posibilidades del conocimiento de la persona y del sujeto que implica leer a Freud. Y no sólo en el ámbito psiquiátrico, también en el campo más epistemológico y del conocimiento. La psiquiatría, como siempre, está dividida en dos: una de sus ramas es más biológica, la otra es más hermenéutica, humanista o subjetiva. Una mira al cerebro y otra mira al sentido de las cosas y de la vida. Una mira la conducta y las neuronas y la otra mira al deseo y a la palabra para ver qué le pasa a la persona y lo que cuenta. A la segunda le interesa más lo biográfico que lo biológico.

Para marcar cómo se separan unos y otros la referencia freudiana es siempre muy útil. La psiquiatría biológica actual no es que desprecie a Freud, ¡es que directamente le hace desaparecer!. Cuando una corriente de conocimiento sencillamente ya ni le cita es algo muy sintomático. Ellos captan inmediatamente quien es el enemigo. El enemigo del trastorno bipolar y de los defensores del trastorno bipolar es que hay que leer ‘Duelo y Melancolía’ de Freud. Esas catorce páginas memorables sobre la tristeza humana y cómo entenderla no las conoce hoy en día casi ningún psiquiatra que termina sus estudios ni tan siquiera los tutores que le han enseñado. Sería absurdo pensar que un estudiante de filosofía no haya estudiado la obra de Platón, ¿verdad? Igual de absurdo es estar estudiando psiquiatría y no leer a Freud. ¿Cómo no vas a leer a Freud? Serás Freudiano, serás lo que quieras pero sino tienes esa herramienta mínima de cultura es como decir que no sabes quien es Kraepelin. Pues si estás estudiando psiquiatría y no sabes quien es Kraepelin eres un inculto o peor que un inculto: ¡tienes un desinterés máximo!

Freud es siempre el que marca la diferencia. Freud es un materialista, es un ateo y a la vez un científico que de repente descubre la subjetividad. Esta es la contradicción: siendo un materialista y científico, según está indagando descubre, precisamente, lo que más parece que se aparta de ese mundo. Foucault decía que el psicoanálisis está en un territorio intermedio entre las ciencias positivas y las ciencias humanas, es la articulación entre estos dos saberes. Este valor de articulación también serviría para responder a esto de que existe un valor de separación. Es con respecto a esto que te tienes que orientar. Si yo oigo a alguien que me viene hablando de cognitivismo de que es ecléctico y que hay una concepción global, bio psico sociológica de la enfermedad mental inmediatamente pienso: he aquí un biologicista o un cognitivo-conductual. No hay ninguna posición neutral ante esto. El que es neutral está en el campo del positivismo. No hay ninguna posibilidad de decir: tengo en cuenta todas las corrientes y las aúno. No, llega un momento en el que tienes que coger uno de los dos caminos. Después, claro está, en el camino que elijas hay muchísimas ramificaciones no tienes porque ser un dogmático ni ocultarte el otro camino pero está claro que ante eso uno tiene que tomar una inclinación u otra.


En su libro ‘Sobre la locura’ tiene un capítulo ‘Sobre la teoría’ en el que dice: “Conviene guiarse siempre por la convicción de que por mucho que sepamos de las psicosis sabremos muy poco sobre el psicótico que tenemos delante”. ¿Hace falta humildad para saber escuchar?

A un psicótico nunca lo acabas de entender. Por un lado hay que tener en cuenta el conocimiento, todas las teorizaciones y las comprensiones posibles, ver qué han pensado los demás sobre estas cuestiones. A partir de ahí es importante elegir un modelo propio para entender lo que te están diciendo. Sin un modelo, delante de un enfermo estás desnudo y no hay nada que hacer, siempre acabaras por un territorio extraño. Por otro lado, igual que en psicoanálisis se dice que tratas a tu psicoanalista como si tuviera un supuesto saber, delante de un psicótico hay que aceptar que no es el terapeuta el que encarna el supuesto saber sino que este lo tiene el loco y tienes que aceptar estar en una posición casi de enfermo, de analizante. El que sabe, aunque supuestamente ese saber se acompañe de una gran ignorancia porque está delirando, es el que tienes delante. Es él quien te va indicando y quien te dice: “¡no has entendido nada colega!”. Cuando te pregunta qué has entendido tienes que tener mucho cuidado antes de decirle: sí, lo he entendido. Cuando dices a un psicótico que lo has entendido es como si le dieras la puntilla. Lo cual no quiere decir que también le digas que no entiendes absolutamente nada sino que con cada persona tienes que tener un poco de cuidado y si te pregunta si le entiendes quizás antes de contestar que le entiendes perfectamente es mejor hacer una aproximación: me parece que te voy entendiendo; si sigues explicando un poco más a lo mejor lo completo un poco. Tienes que brindarle a él la posibilidad del saber. Luego puedes corregir, meter tus ideas y conducirle un poco hacia donde quieras, o devaluar un poco esa idea o hacerla compatible con otras pero no le puedes desautorizar en ese conocimiento. Al fin y al cabo tiene ese conocimiento porque él es quien te va guiando. Muchas veces se dice que con la psicosis maniaco-depresiva, la melancolía, la tristeza, se puede empatizar mejor porque todos hemos conocido o tenemos una experiencia de tristeza. A lo mejor te sorprende que una persona pueda llegar a ese extremo pero lo que te está diciendo lo englobas enseguida en una tristeza mayúscula. Cuando estás con una persona que de repente te dice que está oyendo voces y que le han puesto un aparato en la cabeza, en cambio, no tienes ninguna experiencia propia desde donde puedas partir para la comprensión de eso y hacer una comparación más simpática entre dos personas. En ese caso partes de nada y en ese partir de nada solo puedes tener el conocimiento anterior a ti de lo que leas y veas de lo que dice la gente y sobre todo de lo que te dice cada enfermo. Sus palabras son la mejor guía. Si en lugar de tomarle a él como guía se parte de una posición más autoritaria: “usted dice esto, yo soy el médico, le digo que esto es una alucinación y se tiene que tomar unas pastillas” pues ya vas mal. Allí estamos hablando de un poder frente a otro poder, un saber frente a otro saber y por tanto se ha roto la relación.


Freud definía la salud como “la capacidad de amar y trabajar”. ¿Cómo viven el amor los locos?

Mal. El problema es que el amor es una experiencia alejada de sus posibilidades. Retomando el tema de los ejes o una concepción más kleiniana, vamos a suponer, que de alguna forma todos estamos locos. Todos pasamos por una fase esquizoparanoide, de locura o de falta de identidad durante la infancia y progresivamente nos vamos haciendo neuróticos. El deseo empieza a funcionar dentro de la estructura neurótica: el deseo siempre es el deseo del otro. En la seducción, por ejemplo, yo busco que tú me desees, yo te deseo a ti, buscamos deseos comunes. Entramos en una rueda de un deseo tras otro que no termina nunca, nada más que con la muerte. Después de un deseo viene otro y de vez en cuando tienes desfallecimientos y estás triste, estás aburrido. Otras veces estás entusiasmado y te enamoras. Ese mundo de deseo está excluido de la psicosis. Un psicótico, pues, es una persona que en ese aspecto no tiene iniciativa, está inhibido, está arrinconado y no hace nada si no le dices nada.


¿Un loco no tiene deseo?

Si entendemos el deseo como deseo del otro, no. Claro está que tiene apetencias y deseos. Le pueden apetecer cantidad de cosas pero generalmente son apetencias inmediatas, con poca demora. Al deseo le pasa como al lenguaje: tiene que ser diacrónico. No puedes querer todas las cosas a la vez ni instantáneamente. En el caso de los locos es muy difícil que estén pensando en el mañana. Si quiere ir a una excursión, es como los niños, quiere ir ¡ya!. Su deseo tiene que ser de forma inmediata.


¿Entonces la concepción del tiempo, pasado, presente, futuro, cómo la viven?

De los locos se dice que viven en el instante, viven en una especie de presencia inmediata. Otros se quejan de que el tiempo se ha paralizado y se ha quedado detenido en un lugar. Lo que no hacen es hacer la diacronía de la que hablaba. Dentro de esa diacronía uno puede tener deseos materiales, sociales, intelectuales o de cualquier tipo pero el problema del psicótico es cuando alguien llega y le dice que le quiere. Ahí es donde fallan completamente porque la aproximación, el deseo del otro, no lo entienden, se convierte en un enigma y algo muy invasivo, muy paranoico. En ese aspecto se pueden volver muy desconfiados y atacar por eso se dice que hay que tener cuidado cuando le dices a un psicótico que le entiendes. Con las manifestaciones de afecto ocurre lo mismo, pueden ser muy mal interpretadas como acusaciones, como persecuciones o como intromisiones a su interioridad. Si tu ves a un esquizofrénico que viene cogido de la mano de su novio o de su novia y se están besando o teniendo manifestaciones de ternura algo no encaja. Un esquizofrénico por principio tiende a ser más bien una persona que tiende más a la soledad. Cuando tiene relaciones son muy distantes, muy raras de un equilibrio extraño y con personas muy particulares, claro.


¿Cómo afrontar el trabajo en el caso de un sujeto psicótico sin caer en una posición asistencialista o infantilizadora?

Ese es siempre el problema. Las unidades de rehabilitación funcionan generalmente bien porque les preparan bastantes actividades. La actividad para ellos es como una especie de precursor del deseo. Tener deseo de hacer algo, sean cosas materiales, mecánicas o de movimiento, ya es un paso adelante. El problema es que a veces a los locos se les tiene desde las ocho de la mañana haciendo cosas de una manera hasta estajanovista y exagerada. El loco también necesita períodos y ratos de soledad. En los lugares en los que esto se entiende bien también dan espacio y se les ofrecen esos lugares, rincones donde puedan estar su rato de soledad. Una soledad que, de alguna manera, necesitan para recomponerse y pensar en ellos mismos, sus manías, para desahogar sus impulsos verbales o lo que sea.

A veces en los manicomios un enfermo se retrae, se queda apartado en un rincón, inhibido, sin hacer absolutamente nada, como absorbido por su propio pensamiento. El siguiente paso sería el trabajo remunerado. El deseo necesita un premio pero aquí es donde la asistencia española y muchas otras fallan por múltiples razones. El tema del trabajo remunerado, más en un clima de paro como hay ahora, es muy difícil de plantear en las instituciones.

Por otro lado también existen sitios maravillosos donde de repente te demuestran que están todos los enfermos trabajando. Quizá sea un trabajo un poco rudimentario, un trabajo sencillo que tiene algo creativo que les entretiene, les hace tener un rendimiento y sobre todo lo que es fundamental, una remuneración. Nosotros en Valladolid teníamos un centro ocupacional en el psiquiátrico. El día de la normalidad era el día que recibían la nómina. De repente, enfermos que no hablaban o tenían poco trato, estaban allí esperando que les pagaran. El día que no iban y se les descontaba ese dinero de la nómina, inmediatamente, planteaban un recurso verbal acerca de porque se les había descontado ese dinero esos días si su ausencia era porque había estado enfermo y no había podido ir. De repente te encontrabas en un mostrador a gente que normalmente no discute, no habla o se pone a parte, defendiendo lo suyo, su salario, como un obrero. Pero esos lugares donde ocurre eso casi no existen.


Dice usted en su libro ‘Melancolía y paranoia’: “La tristeza es el eco del deseo, su llanto, su sollozo”. ¿El deseo tiene algo de dolor?

Sí, siempre. ¿Estamos metidos en duelos continuos, no? Los lacanianos dicen que a la pérdida hay que convertirla en falta. Realmente, es una expresión que está muy bien, es muy gráfica. Estamos siempre perdiendo cosas, amigos, ideales, posibilidades, personas. Continuamente tenemos deseos insatisfechos. Si a esa pérdida no la conviertes en falta te quedas paralizado, triste. Es evidente que se necesita un tiempo para recuperar el deseo y tener otro. Pero otras veces te quedas morbosamente y patológicamente triste porque no consigues enlazar esa pérdida con otro deseo. En Duelo y melancolía Freud resuelve un duelo porque después de un tiempo de duelo digamos normal, fisiológico y natural, de repente dice: hay que matar al muerto, es decir, convertir la pérdida en falta. Pasado un tiempo alguien que ha perdido un ser querido poco a poco empieza a notar que le faltan otras cosas y empieza a buscar a otra persona. Si está buscando a otra persona es que ya ha convertido la pérdida en falta y el deseo vuelve a estar en marcha. El problema que hay ahora es que no se deja hacer el duelo de nada. La exigencia de la sociedad del deseo es que este tiene que ser siempre tan activo que no te deja tiempo para el aburrimiento o la decepción. Si tienes decepciones sobre las cosas resulta que eres un infeliz y entonces la sociedad te exige que eso no puede ser y que salgas a comprar inmediatamente. Eso obliga a que el deseo tenga una aceleración que no corresponde probablemente a la naturaleza del hombre. Antes si se te moría alguien tenías un periodo de luto, de luto obligatorio, te añadían incluso un ropaje negro para ayudarte a hacer el duelo. Evidentemente que eso también se puede interpretar desde el punto de vista social pero lo positivo que tenía es que esa persona no necesitaba demostrar que no tenía ganas de ir a una fiesta. A veces ese duelo era tan largo que todo el mundo estaba deseando que terminara porque ya no aguantaba más ir vestido de negro. Actualmente la gente va a una consulta y te dice que está muy triste y deprimida. Al final cuando se va a lo mejor te confiesa que se ha muerto su padre hace cuatro días y que ya lleva cuatro días así y que ¿cómo puede estar así?


¡Cuatro días y unos cuantos más!

¡Claro! Pero es que tiene que ser así. Hay que hacer un duelo elaborado. Ahora toda satisfacción se acompaña inmediatamente de un decaimiento porque hay que volver a poner en marcha de nuevo otro deseo. Los pensadores clásicos lo decían perfectamente. Aristóteles, por ejemplo, decía: después del coito todo animal está triste. ¡Lo sabían! Puede parecer una exageración pero ten cuidado porque cuando obtengas una satisfacción, de repente hasta que vuelvas a tener la siguiente, hasta que vuelvas a tener apetencia tienes un periodo como de desinterés, de apatía, de: ¿ya no me quieres? ¿ya no te atraigo?

Ahora esa tristeza natural está muy mal vista, en algunos casos se le llama depresión y quienes la sufren quieren un tratamiento inmediato. Existe una maldición gitana que dice: ¡Ojalá se cumplan todos tus deseos!. Es una frase que capta muy bien este tema, viene a decir que vas a ser un desgraciado porque te vas a quedar sin deseos. Si no se tienen deseos se pasa a una posición de melancolía, ya no tienes nada que desear, lo has conseguido todo. Ya no puedes transformar nada que vas a perder en una falta, ya no tienes falta. Si no tienes falta no tienes deseo.

¿Qué le ha pasado al psicótico? El psicótico es aquél que como no ha perdido esa pérdida, no la ha sentido nunca, no tiene nada que perder, no sabe qué hacer y está perdido en el mundo porque todas las experiencias amorosas, empezando por las originales, han sido un fracaso. No hay loco sin un problema mal planteado con su familia. Como eso no ha sido bien resuelto se lanza al mundo sin conseguir armar un deseo detrás de otro.


Como dicen en Radio Nikosia: las etiquetas son para la ropa. ¿Las etiquetas acaban por esconder la realidad?

Totalmente. Todas los psiquiatras se pasan el día diciendo que hay que luchar contra el estigma cuando el mayor estigma lo provoca la psiquiatría haciendo diagnósticos. Quizás sea imposible no hacer diagnósticos. Lo que sí que se puede intentar es no abusar de ellos. Para entendernos, el diagnóstico es sencillamente algo que entre profesionales nos sirve para poder hacer una valoración o para poder hablar entre nosotros pero no tiene mayores implicaciones. Este tema ha transformado la cultura y son los mismos pacientes y las familias las que te preguntan: “¿Qué es lo que tiene? ¡Dígame cuál es el diagnóstico!”. En estos casos hay que ir con cuidado porque si sales por peteneras y empiezas a decir que el diagnóstico es lo de menos, inmediatamente, puedes quedar calificado como un mal profesional. No porque te valoren más o menos sino porque pierden confianza y esto puede tener un efecto negativo. En esos casos te las tienes que valer: “mira, eso que le pasa se llama de esta manera pero tampoco hay que darle tanta importancia a esa etiqueta porque ese es el efecto del poder que a uno siempre lo han sancionado”. Toda la cultura anti psiquiátrica de Franco Basaglia habla de eso: tratar al enfermo más allá de la enfermedad. Me da lo mismo si existe o no un diagnóstico porque el mejor diagnóstico es el nombre y apellido de un DNI, es que este señor se llama Carlos Molero y tiene este problema. A partir de aquí voy a intentar entender qué es lo que le pasa y sobre todo voy a tratar de ayudarlo. ¿Qué necesita? ¿Tiene casa? ¿Tiene con quien vivir? ¿Necesita apoyo? ¿Cuándo se pone nervioso? ¿En estas circunstancias? Empeñarnos en definir qué es lo que tiene no es tan importante.

Cuando llevas mucho tiempo con un enfermo y te preguntan qué es lo que tiene, en el caso de un enfermo nuevo lo puedes decir rápido pero en el de un enfermo antiguo te quedas un poco parado. ¿Qué tiene Mauricio? Te puedo contar como es el amigo. ¡No! Pero ¿cómo le diagnosticarías? ¿Pero qué nos dice el diagnóstico de Mauricio? ¿Qué adelantas con que yo te diga que es un obsesivo? Le has puesto la etiqueta pero eso no te dice nada de Mauricio. De obsesivos hay millones. Cada uno tiene su manifestación. Eso se acaba transformando en largas discusiones en reuniones profesionales donde todo el mundo debate sobre si un paciente tiene esto o tiene lo otro. ¿Qué importa? Claro que importa dentro de un orden. No es lo mismo estar con un toxicómano que estar con una persona que tenga Alzheimer pero si ya nos movemos en un territorio en el que más o menos sabemos que se ha descartado que no tenga nada orgánico y que es un enfermo muy grave que pueda estar por un lado muy neurótico pero de pronto dice cosas muy locas ya nos entendemos. Yo hago el diagnóstico cuando me lo exige la burocracia institucional pero mientras tanto ya me despreocupo un poco de eso. Estoy más por entrever qué cosas más curiosas tiene este hombre y qué equilibrios ha hecho. De entrada procuro borrar la etiqueta. La gran marginación de los enfermos ahora es toda esta gran multitud de diagnósticos, infinitos y de nombres con los que se les quiere bautizar. De eso la psiquiatría no sabe prescindir es muy difícil porque hay que hacer una tarea de diagnóstico y, al mismo tiempo, otra de deconstrucción posterior. Esas labores de deconstrucción son muy complicadas porque la gente se tiene que legitimar, tener un rol en la sociedad y con eso te desenvuelves en un hospital general. Fíjate, te llaman en urgencias para que el que sabe hacer un diagnóstico me diga lo que tiene. Si no haces el diagnóstico no te vuelven a llamar e incluso te pueden decir que no estás trabajando adecuadamente. Es un sistema contra el que es muy difícil luchar. Al final lo importante es saber los males que generas aunque no los pueda remediar. Solo con saber que estás generando un mal con eso la posición ya cambia y tu actitud subjetiva también. Pero si ni siquiera admites que ese es el problema este no se modifica y se intensifica todavía más.


¿La Otra psiquiatría se orienta más en el trato con el loco que en su tratamiento?

Sí, el tratamiento empieza con el trato. Todos podemos estar de acuerdo que en un momento de alteración, de crisis, de descompensación en el que en ocasiones hay que hacer incluso un control físico de la persona, el trato sencillamente es respetuoso y lo menos opresivo posible. Pero a partir de ahí cualquier acercamiento a una persona se tiene que hacer antes con un trato que con un tratamiento. Esa idea de que un medicamento es eficaz según quien lo de y cómo ha desaparecido. Ahora estos temas vienen regulados: “esta dosis es la que es terapéutica, la otra dosis no. Además le voy a hacer un estudio de niveles plasmáticos para ver si ese nivel está…”. ¡Menuda tontería! Cuando alguien está enfermo quizás se pueden establecer criterios así, como es el caso de medir los niveles plasmáticos, pero para una esquizofrenia que le estoy dando medicación es absurdo porque dependerá de cual sea el efecto de la medicina y también de otros factores: cómo es el entorno, como se lo estás dando, etc.


Hablando de la Otra psiquiatría a finales de mayo organizaron una jornada muy interesante en Valladolid sobre La Maldad. ¿Porqué se tiende a relacionar la maldad o a alguien que mata o delinque sin ningún miramiento con alguien que no está en su sano juicio? ¿Qué relación tiene este pensamiento con la locura?

Porque esos son los prejuicios que existen. En los medios de comunicación aparecen noticias del tipo: “un rumano, o un palestino ha matado a tal persona no sé dónde”; nunca nos dicen: “un blanco, natural de Muntaner, ha matado a tal persona y es un capitalista”. No lo dicen así, ¿verdad?. Cuando en la prensa se habla de enfermos mentales lo que desconcierta a nivel social, a pesar que en realidad sean mucho menos violentos que la media, es que muchas veces no entiendes cual es la motivación de sus actos. Si un banquero te roba ya sabes qué es lo que busca, si alguien te asalta en la calle tienes claro que lo ha hecho para robarte. Pero cuando hay un asesinato del tipo psicótico o de una violencia propia de un psicótico lo que aparece en primer lugar es el desconcierto, eso inquieta mucho y entonces se generaliza inmediatamente a todos los casos. Sin embargo en el fondo la maldad no es un problema mental. La maldad está en la sociedad y en aquello que Hannah Arendt ya situó entorno a la banalidad del mal. En el caso de los enfermos, como ocurre con todas las personas en general, existen personas extraordinarias y también gente muy mala. Hay psicóticos que piensas: “menudo canalla”. Pero de la misma manera que puedes pensarlo entre terapeutas o entre médicos. Sin lugar a dudas la maldad no es algo específico del enfermo mental.


Pueden encontrar la entrevista original, con fotos, aquí.